Mniej nienależnych dopłat za pilny rezonans – INAMI odnotowuje poprawę, ale 15 szpitali nadal przekracza próg

Działania federalnego instytutu ubezpieczeń zdrowotnych i inwalidzkich INAMI/RIZIV, których celem jest ograniczenie doliczania dopłat za tryb pilny do planowych, ambulatoryjnych badań rezonansem magnetycznym, wydają się przynosić rezultaty. Z raportu opublikowanego w czwartek wynika, że w 2024 r. wskaźnik ustalony przez instytut spełniało 84 procent szpitali, podczas gdy w 2019 r. było to 73 procent. Mimo poprawy 15 placówek nadal przekraczało wyznaczony próg.

Dopłata wyłącznie za badania rzeczywiście wykonane w trybie pilnym

INAMI przypomina, że dopłatę za tryb pilny można rozliczyć w ramach ubezpieczenia zdrowotnego wyłącznie wtedy, gdy rezonans magnetyczny rzeczywiście został wykonany w nagłym przypadku. Kolejne analizy wykazały jednak, że takie dopłaty często doliczano również do badań planowanych na wieczór, noc, weekend lub dzień świąteczny. Najczęściej wynikało to z nieprawidłowej konfiguracji oprogramowania wykorzystywanego do rozliczeń.

Aby ograniczyć te praktyki, od 2023 r. instytut wdrożył kilka rozwiązań: opublikował wskaźnik referencyjny, rozpoczął działania informacyjne skierowane do szpitali, przekazywał placówkom indywidualne informacje zwrotne oraz prowadził ukierunkowane kontrole. Od sierpnia 2023 r. wskaźnik określa maksymalny oczekiwany poziom pięciu pilnych rezonansów na 1 000 ambulatoryjnych badań rocznie w przeliczeniu na jeden szpital. Nie odnosi się on do liczby wystawianych zleceń ani do samej działalności diagnostycznej, lecz wyłącznie do rozliczania dopłat za tryb pilny.

Więcej badań, ale mniej dopłat

Raport obejmuje dane rozliczeniowe z lat 2019-2024. Wynika z niego, że liczba szpitali mieszczących się w ustalonym limicie wzrosła z 62 spośród 85 placówek w 2019 r., czyli 73 procent, do 80 spośród 95 szpitali w 2024 r., co odpowiada 84 procentom.

W tym samym czasie systematycznie rosła liczba ambulatoryjnych badań rezonansem magnetycznym. W 2024 r. przeprowadzono ich 1 026 907, wobec 864 378 w 2019 r., co oznacza wzrost o niemal 19 procent. Pomimo większej liczby badań udział rezonansów objętych dopłatą za tryb pilny zmniejszył się z dziewięciu na 1 000 w 2019 r. do sześciu na 1 000 w 2024 r. W 2021 r. wskaźnik osiągnął najwyższy poziom, wynoszący 17 na 1 000. W liczbach bezwzględnych liczba badań z taką dopłatą spadła z 14 803 w 2021 r. do 5 956 w 2024 r.

Rezultaty różnią się jednak w zależności od rodzaju wykonywanego badania. Najniższy udział dopłat za tryb pilny niezmiennie dotyczy rezonansów głowy. Częściej są nimi natomiast obciążane badania kręgosłupa, zwłaszcza odcinka lędźwiowo-krzyżowego i szyjnego, choć od 2023 r. również w tej grupie widoczny jest spadek.

Znaczne różnice między szpitalami

Poprawa nie następuje jednak we wszystkich placówkach w takim samym tempie. W 2024 r. 15 szpitali nadal przekraczało próg ustalony przez INAMI. Jedna z placówek doliczyła dopłatę za tryb pilny do ponad co czwartego ambulatoryjnego badania rezonansem, osiągając poziom 252 na 1 000. Trzy inne szpitale, które w 2023 r. spełniały wymagania, rok później wykazały wartości od 86 do 109 dopłat na 1 000 badań. Dla porównania 80 placówek mieszczących się w ustalonym limicie odnotowało w 2024 r. średnio tylko jedną dopłatę na 1 000 badań, wobec czterech na 1 000 w 2023 r. i 12 na 1 000 w 2022 r. Nazwy szpitali zostały w raporcie zanonimizowane.

Według INAMI poprawa nastąpiła w okresie, w którym opublikowano wskaźnik referencyjny, prowadzono działania informacyjne i kontrole oraz przekazywano szpitalom indywidualne informacje zwrotne. Autorzy raportu oceniają, że rozwiązania te mogły wpłynąć na zmianę sposobu rozliczania badań, jednocześnie podkreślając, że między poszczególnymi placówkami nadal występują znaczne różnice. Instytut zapowiada dalsze monitorowanie sytuacji po udostępnieniu danych rozliczeniowych za 2025 r.