Lekarze konfrontują kasy chorych – debata o neutralności, kontroli i rezerwach finansowych

Po co utrzymywać kilka oddzielnych kas chorych? Czy mogą one zachować neutralność w sprawie powrotu pacjentów do pracy? Czy z partnerów lekarzy coraz bardziej stają się instytucjami kontrolnymi? Takie pytania padły podczas debaty zorganizowanej 4 czerwca przy wsparciu Medi-Sphère i Le Spécialiste. Związki lekarskie GBO i MoDeS skonfrontowały wówczas trzech szefów belgijskich kas chorych z najtrudniejszymi wątpliwościami środowiska medycznego. Jak wynika z biuletynu opublikowanego we wtorek przez GBO, nie chodziło o podważenie zasady wzajemnych konsultacji, ale o otwarte nazwanie punktów spornych.

Atmosfera nieufności

“Część pytań nie była do końca przyjazna” – tak dr Arthur Poncelet, przewodniczący MoDeS, rozpoczął debatę, opisując atmosferę, w jakiej do organizatorów trafiały pytania lekarzy. Za tym sformułowaniem stoi rzeczywista nieufność części środowiska medycznego wobec kas chorych, którą kartel związkowy postanowił poruszyć wprost.

Na pytania lekarzy zgodzili się odpowiedzieć Jean-Pascal Labille z Solidaris, Élise Derroitte z Mutualité chrétienne oraz Xavier Brenez z Mutualités libres. Dyskusja objęła tematy, które od dawna wywołują napięcia: istnienie kilku kas chorych, kontrolę świadczeniodawców, sytuację osób długotrwale chorych, oszczędności w ochronie zdrowia, rezerwy finansowe, dopłaty do honorariów oraz obecność ubezpieczycieli w niektórych strukturach opieki.

Po co kilka kas chorych

Pierwszy blok pytań dotyczył samego sensu utrzymywania kilku odrębnych kas. W czasach MyCareNet i cyfryzacji kartel przekazał bardzo konkretne pytanie płynące od lekarzy: po co zachowywać wiele instytucji, skoro oznacza to różne zasady zwrotu kosztów, różnych rozmówców i różnych lekarzy orzeczników w zależności od pacjenta?

Przedstawiciele trzech kas bronili “zdrowej konkurencji” między organizacjami nienastawionymi na zysk. “Monopole nigdy nie udowodniły, że są najlepszym sposobem organizacji” – odpowiedział Xavier Brenez, przyznając jednocześnie, że w ciągu roku kasę chorych zmienia mniej niż 1 procent członków.

Jean-Pascal Labille zwracał uwagę na specyfikę modelu kas chorych. “Nie jesteśmy ani administracją – a bycie administracją jest czymś bardzo szlachetnym – ani strukturą prywatną; jesteśmy gdzieś pośrodku, i to właśnie stanowi o oryginalności kasy chorych” – podsumował. Xavier Brenez bronił podobnego ujęcia, wskazując na model “pomiędzy sferą prywatną a państwową”, bez nastawienia na zysk i bez akcjonariuszy.

Przedstawiciele kas odrzucali też obraz tych instytucji jako zwykłych okienek państwowej administracji. Łączne koszty zarządzania wynoszą 1,4 miliarda euro, czyli około 3 procent budżetu ochrony zdrowia sięgającego 40 miliardów euro. Podczas debaty przedstawiano ten poziom jako niższy niż w wielu prywatnych systemach ubezpieczeniowych.

Osoby długotrwale chore i powrót do pracy

Szczególnie drażliwy okazał się temat osób długotrwale chorych. Umowa rządowa przewiduje przywrócenie do zatrudnienia 100 000 osób niezdolnych do pracy. Xavier Brenez ujął ten cel inaczej: chodzi o to, by “doprowadzić do wyjścia 100 000 osób ze stanu długotrwałej choroby”, z udziałem lekarza prowadzącego, pracodawcy, medycyny pracy, kas chorych oraz regionalnych służb zatrudnienia.

Dr Pascaline d’Otreppe, wiceprzewodnicząca GBO, zadała pytanie, które budzi niepokój wśród lekarzy: jak kasa chorych może pozostać neutralna przy ocenie niezdolności do pracy, jeśli jej przyszłe finansowanie miałoby zależeć od wskaźnika powrotów do zatrudnienia? I jak oceniać “zachowaną zdolność” do pracy bez znajomości realnego środowiska zawodowego pacjenta?

Élise Derroitte odpowiedziała, że 232 lekarzy orzeczników zatrudnionych w kasach chorych jest “chronionych ustawą”. Jak przypomniała, ich zadaniem nie jest ponowne stawianie diagnozy postawionej przez lekarza rodzinnego, lecz ocena zdolności pacjenta do wykonywania konkretnej pracy.

Jean-Pascal Labille przyznał, że może pojawić się ryzyko “efektu odwrotnego do zamierzonego”, jeżeli finansowanie zostanie powiązane z liczbą powrotów do pracy. Odpowiedzialności za obecną sytuację szukał jednak przede wszystkim w pogorszeniu warunków pracy, jej uelastycznianiu oraz wydłużaniu karier zawodowych. Jego zdaniem uczestnicy systemu próbują dziś “opróżnić wannę łyżeczką, podczas gdy kran leje się pełnym strumieniem”.

Platforma Trio, która ma umożliwić dialog między trzema obszarami medycyny, nadal “raczkuje”. W sprawie celu obejmującego 100 000 osób Xavier Brenez zachował daleko idącą ostrożność: “Bardzo by mnie zdziwiło, gdybyśmy go osiągnęli”.

Partnerzy czy kontrolerzy

Drugim szczególnie trudnym tematem była kontrola świadczeniodawców. Partnerzy czy instytucje pilnujące lekarzy? Kartel postawił to pytanie bezpośrednio. Kasy chorych przyznały, że pełnią podwójną rolę: uczestniczą w konsultacjach jako partnerzy, ale jednocześnie wykonują zadania kontrolne powierzone im przez państwo.

Dr Pascaline d’Otreppe wskazała na niepokój wywołany niektórymi sprawami, m.in. kwestią teleporad. Jej zdaniem pojedyncze nadużycia prowadzą czasem do “całkowitego stopu dla wszystkich świadczeniodawców”, bez wystarczającego podejścia indywidualnego. Opisała również poczucie nierównowagi sił, w którym lekarze mają niekiedy wrażenie sytuacji “dwóch na jednego” – sami wobec kas chorych, INAMI/RIZIV i rządu, przy decyzjach “podjętych już z góry”.

Stanowisko kartelu nie oznacza jednak dążenia do zerwania rozmów. “My, jako związek, chcemy tych konsultacji, chcemy, by zostały utrzymane” – podkreśliła dr Pascaline d’Otreppe. Najważniejsza pozostaje kwestia zaufania, zwłaszcza w sytuacji, gdy nad wszystkimi rozmowami wisi konieczność znalezienia oszczędności w ochronie zdrowia.

Zastrzeżenia po stronie kas wzbudziła również tzw. lettre de mission, która na początku lipca ma wskazać główne obszary oszczędności. Élise Derroitte określiła swoje stanowisko wobec tej metody jako “krytyczne”, ponieważ zakłada ona wcześniejsze wskazanie źródła każdej oszczędności. Opowiedziała się za podejściem opartym na celach zdrowotnych, a nie za reformą prowadzoną “tarką do sera”.

Jean-Pascal Labille zadeklarował z kolei gotowość do rozmowy z lekarzami o sprawiedliwym wynagradzaniu praktyków, pod warunkiem zachowania wspólnej czujności w sprawie dostępności opieki. Przede wszystkim apelował jednak o to, czego – jego zdaniem – systemowi dziś brakuje: wspólną wizję strategiczną dotyczącą zdrowia i jego finansowania.

Spór o rezerwy finansowe

Część finansowa debaty ponownie zaostrzyła napięcia. Długo omawiano rezerwy kas chorych wynoszące 6,1 miliarda euro, czasem przedstawiane jako “wojenny skarbiec”. Jean-Pascal Labille odrzucił taki zarzut. “Nigdy nie widziałem, by kasa chorych zbankrutowała” – powiedział. Z wyjaśnień przedstawionych podczas debaty wynikało, że 5,2 miliarda euro znajduje się w strukturach kas, głównie w gałęzi dobrowolnej, czyli w rezerwach związanych z członkami, a nie z budżetem państwa.

Xavier Brenez skrytykował “debatę publiczną, która rzuca surowymi liczbami bez żadnej analizy”. Jean-Pascal Labille przeniósł natomiast uwagę na inny problem budżetowy: “Prawdziwy wojenny skarbiec kryje się w oszustwach i uchylaniu się od podatków”.

Dopłaty do honorariów i konflikt interesów

Kartel zapytał kasy chorych również o możliwy konflikt interesów między ich zadaniami publicznymi a działalnością w zakresie ubezpieczeń dobrowolnych, zwłaszcza wtedy, gdy zajmują stanowisko w sprawie dopłat do honorariów. Xavier Brenez odrzucił tę krytykę. “Jeśli dopłaty rosną, rosną dla wszystkich, zarówno dla członków kas, jak i klientów ubezpieczeń prywatnych” – stwierdził. A gdyby jutro miały zostać obniżone? “To je zmniejszamy” – odpowiedział.

Élise Derroitte przypomniała, że nie ubezpiecza się “ryzyka, które nie istnieje”. W ten sposób przedstawiła ubezpieczenia dobrowolne jako odpowiedź na problemy z finansową dostępnością opieki.

Struktury usługowe powiązane z kasami

Ostatni punkt sporny dotyczył struktur usługowych powiązanych z kasami chorych – w opiece domowej, aptekach, optyce czy niektórych szpitalach. Kartel zwrócił uwagę na ryzyko kierowania członków do “własnych” usług. Jean-Pascal Labille bronił tej obecności, powołując się na ekspertyzę i presję na ceny. W sprawie udziału kas w niektórych szpitalach odpowiedział: “Gdyby nas tam nie było, zastanawiam się, kto by się tym zajął”.

Po debacie wyraźnie widać główną linię stanowiska kartelu: konsultacje mają zostać utrzymane, ale lekarze chcą wnosić do nich pytania, które wielu z nich zadaje sobie w związku z realną władzą kas chorych, ich neutralnością, kontrolą, rezerwami oraz własnymi interesami. Jak podsumowuje GBO w swoim biuletynie, chodzi o to, by “wywoływać debatę, a nie jej ulegać”.