Kasy chorych zyskają nowe narzędzie do kontroli lekarzy na podstawie ich praktyki

Belgijskie kasy chorych mają wkrótce otrzymać nowe uprawnienia kontrolne. Projekt ustawy przewiduje, że będą mogły tworzyć profile lekarzy na podstawie ich praktyki w zakresie wystawiania recept oraz fakturowania świadczeń. Tak opracowane profile ryzyka miałyby następnie trafiać do wszystkich kas chorych oraz do INAMI. Prof. Stan Politis ostrzega, że w przyszłości lekarz mógłby zostać objęty wzmożonym nadzorem tylko dlatego, że jego działalność odbiega od średniej.

Sprawa dotyczy wstępnego projektu ustawy zawierającej różne przepisy z zakresu ochrony zdrowia, który został przekazany do Komitetu Ubezpieczeniowego INAMI. Obszerny dokument obejmuje wiele rozwiązań technicznych i budżetowych, jednak szczególne zaniepokojenie środowiska lekarskiego budzi jeden z jego zapisów. Przepis ten znacząco poszerza możliwości kontrolne kas chorych i tworzy podstawę prawną do indywidualnego profilowania świadczeniodawców.

Lekarze pod lupą

Planowane rozwiązanie daje Agencji Międzykasowej (AIM) wyraźną podstawę prawną do analizowania poszczególnych świadczeniodawców z wykorzystaniem krzyżowo zestawianych baz danych. W ramach jednej analizy możliwe będzie łączenie danych o fakturowaniu, praktyce wystawiania recept oraz informacji dotyczących pacjentów.

Jeżeli zestaw wskaźników będzie odbiegał od średniej albo pojawi się uzasadnione podejrzenie nieprawidłowości, możliwe stanie się sporządzenie profilu ryzyka. Nie będzie on ograniczony do jednej kasy chorych. Wyniki mają być automatycznie przekazywane wszystkim instytucjom ubezpieczeniowym oraz Służbie Oceny i Kontroli Medycznej (SECM), działającej przy INAMI.

Dla lekarzy oznacza to centralizację analiz, które obecnie pozostają rozproszone między różnymi instytucjami, oraz możliwość ich szerszego udostępniania. Właśnie ten aspekt najbardziej niepokoi prof. Stana Politisa, przewodniczącego Federacji Lekarzy Specjalistów (FMS). Jak zauważa, dziś pojedyncza kasa chorych może mieć wątpliwości dotyczące określonych praktyk, natomiast w przyszłości powstanie system, w którym wszystkie kasy będą jednocześnie dysponować tym samym profilem. W jego ocenie zasadniczo zmienia to skalę kontroli.

Wystarczy odbiegać od średniej

Projekt nie ogranicza się do przypadków, w których istnieje podejrzenie oszustwa. Pod obserwacją mogą znaleźć się także lekarze, których działalność statystycznie różni się od praktyki innych specjalistów. Może chodzić między innymi o liczbę świadczeń, ich koszt albo sposób wystawiania recept.

W praktyce lekarz nie będzie musiał być podejrzewany o oszustwo, aby zwrócić uwagę kas chorych. Wystarczające może okazać się samo odstępstwo od średniej. Taka perspektywa rodzi szczególne pytania w przypadku lekarzy zajmujących się wieloma pacjentami z chorobami złożonymi, pracujących w bardzo wąskich specjalizacjach albo działających w regionach o specyficznych potrzebach zdrowotnych.

Prof. Stan Politis podkreśla, że wstępny projekt czyni z odchylenia od średniej kryterium, które może uzasadniać wzmożony nadzór, choć takie odchylenie może mieć pełne uzasadnienie medyczne. Jego zdaniem dokument grozi stworzeniem kultury, w której nietypowe dane same w sobie zaczynają być traktowane jako powód do podejrzeń. Jak zauważa, władze coraz częściej przyjmują założenie, że każda anomalia wymaga wyjaśnienia. To podejście zasadniczo różni się od modelu, w którym najpierw gromadzi się przesłanki oszustwa, a dopiero później wszczyna postępowanie.

Politis obawia się również, że taka zmiana może skłaniać lekarzy do bardziej defensywnego wykonywania zawodu. Ostrzega, że jeśli każde odstępstwo stanie się potencjalnym sygnałem alarmowym, lekarze mogą zacząć bardziej koncentrować się na utrzymaniu w statystycznych normach niż na tym, co jest medycznie wskazane dla konkretnego pacjenta.

Przechowywanie danych przez dziesięć lat

Wstępny projekt przewiduje także szerokie przetwarzanie danych. Poza informacjami dotyczącymi działalności zawodowej możliwe będzie wykorzystywanie między innymi numeru INAMI, kodu zawodowego, miejsca wykonywania praktyki, okresów niezdolności do pracy oraz niektórych danych dotyczących świadczeń pobieranych przez samego świadczeniodawcę.

W uzasadnieniu wskazano, że algorytmy nigdy nie będą mogły automatycznie prowadzić do nałożenia sankcji. Zawsze wymagana będzie dodatkowa ocena konkretnej sprawy. Nadal pozostaje jednak pytanie, jaki rzeczywisty wpływ taki system profilowania będzie miał na codzienną praktykę lekarzy.

Pliki zawierające profile ryzyka będą mogły być przechowywane nawet przez dziesięć lat. Dane zostaną usunięte dopiero po zakończeniu wszystkich ewentualnych postępowań. Zdaniem prof. Stana Politisa tak długi okres przechowywania jest wyjątkowo nadmierny. Jak zaznacza, nie chodzi o zwykły, tymczasowy sygnał kontrolny, lecz o profile, które mogą krążyć w systemie przez lata, dlatego wymagają szczególnie solidnych zabezpieczeń.

Wzmocniona ochrona prawna

Reakcję wielu lekarzy może wywołać również jeden z fragmentów uzasadnienia projektu. Wskazano w nim dosłownie, że wpisanie tej kompetencji do ustawy pozwala dodatkowo uniknąć sytuacji, w której mogłaby ona zostać zakwestionowana w postępowaniach sądowych wszczynanych przez objętych nią świadczeniodawców. Takie sformułowanie sugeruje, że rząd chce nie tylko uruchomić nowy system kontroli, ale również zabezpieczyć jego podstawę prawną przed późniejszym podważaniem.

Federacja Lekarzy Specjalistów przygotowuje obecnie stanowisko wobec wstępnego projektu. Domaga się między innymi większej przejrzystości kryteriów stosowanych przez kasy chorych przy tworzeniu profili ryzyka, wyjaśnienia roli algorytmów w typowaniu lekarzy oraz gwarancji proceduralnych dla świadczeniodawców. Prof. Stan Politis podkreśla, że sprawa dotyczy bezpośrednio statusu prawnego lekarzy. W jego ocenie, jeśli kasy chorych mogą tworzyć profile i wymieniać się nimi między sobą, konieczne są również mocne gwarancje przejrzystości, prawa do odpowiedzi oraz niezależnej kontroli.

FMS chce w związku z tym, aby organizacje lekarskie zostały ściśle włączone we wdrażanie nowych rozwiązań. Prof. Stan Politis opowiada się także za oceną działania systemu po kilku latach od jego wejścia w życie, aby sprawdzić, ilu lekarzy zostało niesłusznie ujętych w profilu ryzyka.