Pielęgniarki domowe rozliczały po 58 000 euro miesięcznie – kasy chorych alarmują w sprawie podejrzeń oszustw

Już po pierwszych 4 miesiącach 2026 r. troje pielęgniarek i pielęgniarzy domowych przekroczyło roczny limit kwot, które mogą rozliczać z ubezpieczeniem zdrowotnym. Wynika to z kontroli przeprowadzonych przez kasy chorych po wprowadzeniu w ubiegłym roku pułapu fakturowania. Każda z tych trzech osób wystawiała rachunki na ponad 58 000 euro miesięcznie.

Limit rozliczeń ma pomagać w wykrywaniu nadużyć

Od ubiegłego roku obowiązują ścisłe limity kwot, które pielęgniarki i pielęgniarze domowi mogą rozliczać z ubezpieczeniem zdrowotnym. W przypadku osób pracujących samodzielnie pułap wynosi około 235 000 euro rocznie. Mechanizm ma ułatwiać wykrywanie nadmiernego fakturowania, które zwykle wskazuje na możliwe oszustwo.

Kasy chorych po raz pierwszy przeprowadziły kontrole na podstawie tego limitu. W ciągu pierwszych czterech miesięcy rozliczeniowych bieżącego roku prewencyjnie sprawdzono wszystkich 27 000 pielęgniarek i pielęgniarzy, którzy zgłaszali świadczenia do INAMI/RIZIV, czyli federalnego instytutu ubezpieczeń zdrowotnych.

• Chcemy wcześnie wykrywać nietypowe schematy i w odpowiednim momencie ostrzegać zainteresowanych pracowników opieki – mówi Paul Callewaert z kasy chorych Solidaris, wypowiadający się w imieniu wszystkich kas.

Roczny limit wykorzystany w 4 miesiące

Wyniki kontroli są zaskakujące i niepokojące: troje pielęgniarek i pielęgniarzy wykorzystało swój roczny budżet na 2026 r. już po zaledwie 4 miesiącach. Jak podkreśla Callewaert, sam limit jest dość wysoki – 235 000 euro rocznie oznacza około 19 000 euro miesięcznie, podczas gdy nawet osoba pracująca sześć dni w tygodniu po 15 godzin dziennie osiągnęłaby najwyżej 12 000 euro.

Jeszcze bardziej uderzające są przypadki skrajne. – Ta trójka fakturowała po 58 000 euro miesięcznie. To kompletny absurd, w który trudno uwierzyć – komentuje Callewaert. Dla kas chorych sprawa jest jasna: znaczna część tych świadczeń najprawdopodobniej nigdy nie została wykonana albo przynajmniej nie mogła zostać wykonana w sposób zapewniający pacjentom odpowiednią jakość opieki.

• Bardzo duża liczba świadczeń zawsze jest sygnałem alarmowym – dodaje Callewaert. – Prawdziwe obawy budzi to, ile czasu i uwagi w takich warunkach rzeczywiście poświęca się pacjentowi.

Możliwe sankcje i dalsze postępowanie

Pielęgniarkom i pielęgniarzom, których dotyczą ustalenia kontroli, grożą sankcje. Ich faktury na razie nie są refundowane. Służby kontrolne INAMI/RIZIV prowadzą dalsze postępowanie i mogą przekazać sprawy do wymiaru sprawiedliwości.

Poza trzema skrajnymi przypadkami w strefie ryzyka znajduje się 94 pielęgniarek i pielęgniarzy – otrzymali oni ostrzeżenia. Łącznie pod ścisłą obserwacją pozostaje 400 osób, których rachunki szybko rosną.

Callewaert wskazuje także na powtarzający się schemat: wysokim kwotom na fakturach często towarzyszy brak skanowania elektronicznych dowodów tożsamości pacjentów. Od 2027 r. będzie to obowiązkowe przy każdej wizycie. Zdaniem przedstawiciela kas chorych pozwoli to szybciej reagować i skuteczniej zapobiegać nieprawidłowościom.

Skutki dla pacjentów

Przekroczenie pułapu ma również konsekwencje dla pacjentów. Gdy pielęgniarka lub pielęgniarz przekroczy limit, ubezpieczenie zdrowotne przestaje refundować świadczenia, a koszty musi pokryć sam pacjent. Pracownik opieki ma obowiązek uprzedzić o tym pacjenta z wyprzedzeniem. Jeśli tego nie zrobi, obowiązek zapłaty wygasa.

• To pewna ochrona pacjenta, ale dość krucha – ocenia Callewaert. Kasy chorych postulują zaostrzenie przepisów, aby lepiej chronić pacjentów przed nadmiernym fakturowaniem.

Więcej kontroli i rosnąca nieufność

Kontrole są częścią planu działań INAMI/RIZIV przeciwko oszustwom w opiece domowej, ogłoszonego pod koniec ubiegłego roku. Wezwania do zaostrzenia nadzoru nasiliły się jesienią po sprawie Stefanie Sander – pielęgniarki podejrzewanej o oszustwa na dużą skalę przy zgłaszaniu świadczeń.

Minister zdrowia publicznego Frank Vandenbroucke (Vooruit) już wtedy określił pułapy fakturowania jako kluczowe narzędzie wykrywania nadużyć. Według niego limit przekracza od 1 do 2 procent pielęgniarek i pielęgniarzy domowych.

Do 2029 r. kasy chorych mają w ten sposób wykrywać oszustwa socjalne wśród swoich klientów na kwotę 100 milionów euro rocznie. Jeśli nie osiągną tego celu, stracą część dotacji.