INAMI/RIZIV i kasy chorych bronią kontroli osób na długotrwałych zwolnieniach

Przedstawiciele Inami oraz kilku belgijskich kas chorych stawili się w poniedziałek w Izbie Reprezentantów, aby bronić swojej pracy związanej z monitorowaniem i kontrolą osób przebywających na długotrwałych zwolnieniach lekarskich. Przesłuchania są bezpośrednią konsekwencją medialnych doniesień o raporcie z 2020 r., według którego znaczna część osób uznanych za niezdolne do pracy mogłaby w rzeczywistości do niej wrócić. Sprawa ponownie zaostrzyła spór polityczny wokół roli kas chorych oraz odpowiedzialności za publiczne wydatki na świadczenia chorobowe.

Apel o niuansowanie debaty

“To nie kasy chorych powodują, że ludzie chorują” – przypomniał posłom Luc Van Gorp, przewodniczący Collège intermutualiste. Podczas przesłuchań wielokrotnie powracały apele o większą ostrożność w formułowaniu ocen oraz o głębsze spojrzenie na istotę problemu.

Pedro Facon, dyrektor generalny Inami, przyznał, że rozumie sceptycyzm części opinii publicznej. Jednocześnie zaznaczył, że liczne reformy wprowadzone w ostatnich miesiącach i latach powinny być kontynuowane i konsekwentnie wdrażane, a część rozwiązań trzeba jeszcze opracować albo dokładniej przeanalizować.

Raport z 2020 r. w centrum kontrowersji

Bezpośrednim powodem przesłuchań było ujawnienie kilka tygodni temu przez flamandzki dziennik Het Laatste Nieuws raportu z 2020 r., przygotowanego przez trzech lekarzy-inspektorów Inami. Specjaliści przeanalizowali 290 dossier osób niedawno uznanych za długotrwale niezdolne do pracy i osobiście je zbadali. W niemal sześciu przypadkach na dziesięć doszli do wniosku, że pacjent może wrócić do pracy.

Publikacja tych ustaleń ponownie otworzyła ostry spór o odpowiedzialność kas chorych. Część środowisk politycznych – zwłaszcza po prawej stronie sceny – zarzuca kasom chorych trwonienie środków publicznych przez zbyt łatwe uznawanie “niezdolności do pracy”, która uprawnia do świadczeń. Sprawa ma wyraźny wymiar polityczny, zwłaszcza w kontekście stałego poszukiwania oszczędności budżetowych oraz wcześniejszych ataków formacji MR i N-VA wymierzonych w kasy chorych.

Część mediów przedstawiała raport jako dokument przez lata “ukrywany” w szufladzie pod presją kas chorych. Te zaprzeczają takim zarzutom i wyjaśniają, że w ich ocenie raport przedstawiał zniekształcony obraz sytuacji, a zastosowana metodologia była zbyt uproszczona.

Nowe ustalenia kontroli tematycznych

W poniedziałek, równolegle z przesłuchaniem w Izbie, kolejny flamandzki dziennik – De Standaard – ujawnił wyniki kontroli tematycznych przeprowadzonych przez Inami w ubiegłym roku. Analizie poddano dwie próby po 1 000 osób z określonych grup chorych długoterminowo: osoby poniżej 28. roku życia oraz osoby poniżej 40. roku życia z zaburzeniami psychicznymi. W około jednej czwartej przypadków kontrolerzy uznali, że okres uznanej niezdolności do pracy należy zakończyć albo skrócić.

Xavier Brenez, dyrektor generalny Mutualités libres i przewodniczący Task Force intermutualiste Incapacité de travail, ostrzegł jednak przed pochopnym wyciąganiem wniosków. Jego zdaniem ekstrapolowanie tych konkretnych danych i twierdzenie, że “x procent osób nie powinno być na zwolnieniu”, jest intelektualnie nieuczciwe. Wspomniane kontrole tematyczne przeprowadzono bowiem na próbach, które nie są reprezentatywne dla całej populacji osób przebywających na długotrwałych zwolnieniach.

Problem zmienności interpretacji medycznej

Xavier Brenez zwrócił także uwagę posłów na dobrze znany w środowisku problem – dużą zmienność interpretacji medycznej, która ma istotne znaczenie w sprawach dotyczących niezdolności do pracy. Jak przypomniał, obowiązujące przepisy pozostawiają pewien margines oceny, a kryteria nie są bardzo precyzyjne. Różnice w decyzjach widać zarówno między lekarzami konsultantami kas chorych, między nimi a lekarzami-inspektorami Inami, jak i między samymi inspektorami.

Dodatkową trudnością jest to, że znaczna część spraw dotyczy zdrowia psychicznego oraz schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego, których ocena bywa szczególnie skomplikowana.

Lekarze konsultanci kas chorych muszą ponadto mierzyć się ze sprzecznymi sygnałami, na co również zwrócił uwagę Brenez. Kontrole Inami sugerują, że są zbyt pobłażliwi, podczas gdy sądy pracy wskazują, że bywają zbyt rygorystyczni. Gdy lekarz konsultant kończy okres niezdolności do pracy, ubezpieczony ma prawo odwołać się do sądu pracy – i w 30 procent przypadków wygrywa sprawę.

Propozycja peer review

Według Xaviera Breneza ograniczenie zmienności interpretacji medycznej powinno stać się priorytetem, jeśli celem jest uzyskanie rzetelnego obrazu rzeczywistych problemów, czyli spraw rozpatrzonych błędnie. Mutualités libres przekazały już Inami propozycję wprowadzenia strukturalnego mechanizmu peer review, angażującego zarówno lekarzy konsultantów kas chorych, jak i lekarzy-inspektorów Inami.

Celem takiego rozwiązania ma być wskazywanie – na podstawie konkretnych przypadków – różnic w interpretacjach oraz wypracowanie wytycznych, które ujednolicą praktykę orzeczniczą.

Szczegóły badania opartego na dossier z 2019 r.

Didier Renauld, pełniący obowiązki dyrektora generalnego do spraw oceny i kontroli medycznych w Inami, przedstawił dodatkowe szczegóły dotyczące spornego raportu. Próbę osób przebywających na długotrwałych zwolnieniach, opartą na dossier z początku 2019 r., przygotował statystyk, uwzględniając wiek, płeć oraz przynależność do konkretnej kasy chorych.

Spośród 290 pacjentów zbadanych przez doświadczonych lekarzy-inspektorów 172 osoby zostały ostatecznie uznane za zdolne do pracy. Oznacza to, że w ich przypadku inspektorzy Inami stwierdzili brak spełnienia kryteriów uznania niezdolności do pracy. Spośród tych 172 osób 46 odwołało się od decyzji, a niemal 30 procent z nich uzyskało korzystne rozstrzygnięcie. Nie odnotowano istotnych różnic związanych z płcią ani z przynależnością do konkretnej kasy chorych, jeśli chodzi o ryzyko unieważnienia dossier.

Niedociągnięcia w jakości dokumentacji

Autorzy raportu zwrócili także uwagę na braki w jakości samych dossier, zwłaszcza w grupie pacjentów, którzy – ich zdaniem – nie powinni albo nie powinni już być uznawani za niezdolnych do pracy. Trzy czwarte tych dossier oceniono jako niewystarczające pod względem jakości zawartych w nich danych.

Jak wskazał Didier Renauld, już w 2020 r. sformułowano w tej sprawie zalecenia. Dotyczyły one między innymi ustalania priorytetów przy przeprowadzaniu badań kontrolnych oraz odpowiedzialności lekarzy wystawiających zwolnienia i organizacji ubezpieczeniowych. Pedro Facon dodał, że raport nigdy nie został w pełni ukończony, co tłumaczy również brak jego konsekwentnego wdrożenia.