Co czwarta osoba długotrwale chora pobiera świadczenie zbyt długo – kasy chorych pod presją

Dwie nowe kontrole przeprowadzone przez federalny instytut ubezpieczeń zdrowotnych Riziv/Inami pokazują, że ponad jedna czwarta osób długotrwale chorych w Belgii otrzymuje świadczenia nienależnie lub przez zbyt długi okres. Wyniki analiz, opisane przez dziennik De Standaard, ponownie wywołały debatę wokół funkcjonowania belgijskich kas chorych – mutualités/mutualiteiten (mutuelles/ziekenfondsen). Minister zdrowia Frank Vandenbroucke z partii Vooruit zapowiedział zdecydowane działania i podkreślił, że instytucje te muszą poprawić sposób oceny beneficjentów świadczeń. Jeszcze w poniedziałek przedstawiciele kas chorych mają zostać wysłuchani w Izbie Reprezentantów.

Kontrole objęły dwie grupy beneficjentów

W 2025 r. Riziv/Inami przeanalizował po 1 000 akt w dwóch grupach osób pobierających świadczenia chorobowe – wśród osób poniżej 28. roku życia oraz osób poniżej 40 lat cierpiących na zaburzenia psychiczne.

W pierwszej grupie 23,9 procent świadczeń powinno zostać całkowicie zakończonych, a w kolejnych 3,2 procent przypadków okres ich wypłacania należało skrócić. W grupie osób z problemami psychicznymi wyniki były jeszcze wyższe – 25,2 procent świadczeń powinno zostać zakończonych, a 3,8 procent skróconych.

Ministerstwo zdrowia podkreśla, że w około jednej trzeciej analizowanych spraw konieczna była interwencja dodatkowego lekarza, często wyznaczanego bezpośrednio przez Riziv/Inami, ponieważ oceny dokonane wcześniej przez kasy chorych okazywały się niewystarczające.

Minister zdrowia zapowiada konsekwencje

Frank Vandenbroucke stwierdził, że wyniki kontroli z 2025 r. są bardzo zbliżone do rezultatów z poprzedniego roku. Według ministra oznacza to, że kasy chorych nadal nie poprawiły jakości swoich procedur oceny osób przebywających na długotrwałym zwolnieniu chorobowym.

Minister zapowiedział również, że od 2027 r. część finansowania kas chorych będzie uzależniona od skuteczności w przywracaniu osób chorych na rynek pracy. Instytucje osiągające dobre wyniki w zakresie reintegracji zawodowej mają otrzymywać dodatkowe środki, natomiast słabsze organizacje odczują skutki finansowe. Vandenbroucke zaznaczył, że „czas dobrowolności się skończył”.

Rekordowa liczba osób długotrwale chorych

Na koniec 2025 r. w Belgii było 576 643 osób długotrwale chorych. To o ponad 26 000 więcej niż rok wcześniej i jednocześnie najwyższy poziom w historii.

Ministerstwo zwraca jednak uwagę, że wzrost ten ma w dużej mierze charakter techniczny. W 2025 r. ustawowy wiek emerytalny został bowiem podniesiony z 65 do 66 lat. W praktyce oznaczało to, że wiele osób w wieku 65 lat pozostało jeszcze przez rok w systemie świadczeń chorobowych zamiast przejść na emeryturę.

Po wyłączeniu z danych osób powyżej 65. roku życia okazuje się, że liczba długotrwale chorych zwiększyła się jedynie o 1,6 procent. Był to jednocześnie najmniejszy wzrost wśród osób poniżej 65 lat od 2008 r.

Frank Vandenbroucke ocenił te dane umiarkowanie pozytywnie. Jego zdaniem spowolnienie wzrostu liczby osób długotrwale chorych oraz spadek wskaźników absencji pokazują, że pierwsze etapy programu „Powrót do pracy” zaczynają przynosić efekty.

Kasy chorych nie zgadzają się z oceną Riziv

Z ustaleniami Riziv/Inami nie zgadza się Xavier Brenez, dyrektor generalny Niezależnych Kas Chorych (Mutualités Libres / Onafhankelijke Ziekenfondsen). Jego zdaniem różnice w ocenach są czymś naturalnym w medycynie i wynikają z odmiennych opinii lekarzy.

Brenez podkreśla, że dwóch specjalistów analizujących ten sam przypadek często dochodzi do różnych wniosków dotyczących diagnozy lub leczenia. Jak zaznacza, podobne rozbieżności pojawiają się również między samymi lekarzami Riziv/Inami, a problem dodatkowo pogłębiają nieprecyzyjne przepisy oraz kryteria podatne na interpretację.

Dyrektor zwraca również uwagę na orzecznictwo sądów pracy. Osoba, która nie zgadza się z decyzją nakazującą powrót do pracy, może bezpłatnie skierować sprawę do sądu pracy. W około 30 procent przypadków sąd staje po stronie pracownika, uznając stanowisko lekarzy kas chorych lub Riziv/Inami za zbyt restrykcyjne.

Apel o reformę i spokojniejszą debatę

Xavier Brenez przyznaje, że system wymaga zmian, ale apeluje o bardziej rzeczową debatę publiczną. Jego zdaniem konieczne jest opracowanie bardziej precyzyjnych wytycznych dla trudnych przypadków oraz doprecyzowanie przepisów regulujących ocenę niezdolności do pracy.

Dyrektor Niezależnych Kas Chorych wskazuje również na szerszy problem strukturalny belgijskiego systemu ochrony zdrowia, czyli jego silne powiązania polityczne i ideologiczne. Według niego część kas chorych odgrywa rolę polityczną, co uważa za niedopuszczalne. Jak twierdzi, sytuacja ta jest wykorzystywana zarówno przez same instytucje, jak i przez polityków.

Brenez określił obecną debatę wokół kas chorych jako „zatrutą”. Wyraził też rozczarowanie tym, że zamiast koncentrować się na rzeczywistej reformie systemu, sektor coraz częściej angażuje się w publiczne spory i polemiki.