System zwiększonego zwrotu kosztów leczenia, z którego korzysta dziś około 2 400 000 mieszkańców Belgii – czyli co piąta osoba w kraju – staje się przedmiotem coraz ostrzejszych sporów politycznych i środowiskowych. W odpowiedzi na inicjatywy parlamentarne oraz niedawne zapowiedzi federalnego ministra zdrowia Franka Vandenbroucke, Vlaams Artsensyndicaat – flamandzka część ogólnobelgijskiego związku lekarzy ABSyM – przedstawiło alternatywną propozycję. Zakłada ona odejście od automatyzmu na rzecz systemu dobrowolnych zgłoszeń i wprowadzenie bardziej kompleksowych kryteriów przyznawania uprawnień. Stanowisko VAS rozpaliło debatę o granicach solidarności społecznej w ochronie zdrowia, o równowadze między dostępnością opieki dla osób najbardziej potrzebujących a obciążeniem finansowym gabinetów, a także o sposobach rzetelnej oceny realnej sytuacji materialnej beneficjentów. Spór dotyka podstawowego pytania: jak dzielić publiczne zasoby w systemie zdrowotnym tak, by pomagać tym, którzy rzeczywiście tego potrzebują, a jednocześnie ograniczać nadużycia i nieuzasadnione rozszerzanie programu.
Ewolucja systemu od ograniczonej pomocy do masowego programu
Jos Vanhoof, przewodniczący Vlaams Artsensyndicaat, podkreśla, że zwiększony zwrot kosztów leczenia pozostaje kluczowym narzędziem zapewniającym dostęp do opieki zdrowotnej osobom w trudnej sytuacji finansowej. Jego zdaniem problem polega na tym, że program rozrósł się do skali, która wykracza poza pierwotny cel. Związek lekarzy ostrzega, że bez ukierunkowanych korekt mechanizm wsparcia może tracić skuteczność i społeczną akceptację.
Źródeł obecnych napięć VAS upatruje w tym, jak program zmieniał się na przestrzeni lat. Początkowo zwiększony zwrot kosztów był przeznaczony dla jasno określonej grupy liczącej około 900 000 osób – mowa o kategorii VIPO, obejmującej najbardziej wrażliwe grupy społeczne z udokumentowaną potrzebą pomocy. Dziś liczba beneficjentów przekracza 2 400 000, co oznacza niemal trzykrotny wzrost względem pierwotnego założenia.
Według Vanhoofa główną przyczyną tak dużego rozszerzenia jest automatyczne nadawanie statusu w kategorii OMNIO, gdzie decydują wyłącznie kryteria dochodowe. To właśnie w tym mechanizmie przewodniczący VAS widzi strukturalną słabość systemu. Dochody są brane pod uwagę, ale szersza sytuacja finansowa beneficjenta często nie jest oceniana. Ktoś może wykazywać relatywnie niskie bieżące dochody, a jednocześnie dysponować znacznym majątkiem zgromadzonym wcześniej lub osiągać dochody kapitałowe, których obecne kryteria nie obejmują.
Propozycja systemu dobrowolnych zgłoszeń dla kategorii OMNIO
W odniesieniu do około 1 500 000 osób korzystających ze statusu OMNIO poza historycznym rdzeniem programu, Vlaams Artsensyndicaat proponuje model dobrowolnych zgłoszeń, określany po angielsku jako opt-in. W tym wariancie osoby przekonane, że spełniają warunki do objęcia zwiększonym zwrotem, nie otrzymywałyby statusu automatycznie, lecz musiałyby złożyć odpowiedni wniosek.
Vanhoof podkreśla, że celem tej propozycji nie jest osłabienie solidarności społecznej, lecz jej wzmocnienie poprzez większą świadomość i przejrzystość. W systemie opartym na dobrowolnych wnioskach osoba ubiegająca się o wsparcie od początku ma jasność, że jej sytuacja dochodowa i majątkowa będzie dokładnie sprawdzana. To ma zwiększać odpowiedzialność zarówno po stronie wnioskodawców, jak i administracji, która decyduje o przyznaniu statusu.
Kluczowym elementem propozycji jest rozszerzenie oceny poza same dochody. Związek postuluje, by weryfikacja obejmowała również aktywa materialne i niematerialne – zarówno w Belgii, jak i za granicą. W praktyce chodzi m.in. o nieruchomości oraz udziały w spółkach handlowych. Zdaniem VAS odejście od automatyzmu pozwoliłoby ponownie ukierunkować program na pacjentów realnie potrzebujących wsparcia, a jednocześnie ograniczyć sytuacje, w których z preferencji korzystają osoby dysponujące znacznym majątkiem.
Kompleksowy zakres korzyści i jego koszty społeczne
Status zwiększonego zwrotu kosztów to nie tylko niższy udział własny w kosztach leczenia. Beneficjenci płacą jedynie jedno euro za wizytę u lekarza rodzinnego, podczas gdy pozostali pacjenci ponoszą wyraźnie wyższe opłaty. Mogą też liczyć na wyższe zwroty za leki na receptę, co sprawia, że ich miesięczne wydatki na medykamenty bywają znacząco niższe niż w przypadku pacjentów objętych standardowymi zasadami.
Kolejne preferencje dotyczą m.in. niższych rachunków szpitalnych w razie hospitalizacji oraz ochrony wynikającej z mechanizmu maksymalnej kwoty do zapłaty, który ogranicza roczne wydatki na zdrowie do określonego pułapu. W założeniu system ma gwarantować, że nawet przy ciężkiej chorobie wymagającej intensywnego leczenia koszty nie przekroczą poziomu możliwego do udźwignięcia przez gospodarstwo domowe o niskich dochodach.
Co szczególnie istotne, posiadanie tego statusu otwiera też dostęp do szeregu uprawnień społecznych niezwiązanych bezpośrednio z opieką zdrowotną. Wśród nich wymienia się m.in. taryfy socjalne na energię elektryczną i gaz, które mogą oznaczać oszczędności rzędu setek euro rocznie, a także znaczące zniżki w transporcie publicznym. To sprawia, że łączna wartość wsparcia dla pojedynczego beneficjenta jest wysoka.
VAS przytacza dane, według których średni koszt społeczny na jednego beneficjenta zwiększonego zwrotu wynosi od 3 000 do 4 000 euro rocznie. Przy 2 400 000 beneficjentów daje to łączny ciężar dla systemu na poziomie od 7 do 10 miliardów euro rocznie. To bardzo duża kwota w kontekście belgijskiego budżetu ochrony zdrowia i zabezpieczenia społecznego.
Presja finansowa na gabinety ambulatoryjne
Vanhoof zaznacza, że problemem nie jest samo kierowanie publicznych środków do pacjentów w trudnej sytuacji. Zdaniem związku kłopot zaczyna się wtedy, gdy program osiąga taką skalę, że rośnie presja na jego społeczną akceptację. Gdy co piąty mieszkaniec kraju korzysta z bardzo niskich opłat, pojawiają się pytania o sprawiedliwość podziału obciążeń między różnymi grupami społecznymi.
VAS ostrzega jednocześnie przed coraz większą presją w opiece ambulatoryjnej, a więc w gabinetach działających poza szpitalami. Zakaz pobierania dopłat do honorariów od pacjentów objętych zwiększonym zwrotem kosztów – według lekarzy – wyraźnie pogłębił finansowe obciążenie prywatnych praktyk, podczas gdy zapowiadane przez władze mechanizmy kompensacyjne w dużej mierze nie zostały wdrożone.
Coraz więcej praktyk ma trudność z utrzymaniem ekonomicznej rentowności. Vanhoof sygnalizuje narastającą demotywację, szczególnie w sektorze pozaszpitalnym. Najtrudniejsza sytuacja ma dotyczyć psychiatrii ambulatoryjnej: około jedna trzecia psychiatrów prowadzących prywatne gabinety rozważa całkowite odejście od działalności ambulatoryjnej albo jej poważne ograniczenie. Lekarze podkreślają, że nie chodzi o jednostkowe przypadki, lecz o sygnały wskazujące na strukturalny kryzys modelu prywatnej praktyki w warunkach masowego zwiększonego zwrotu kosztów.
Argumentacja środowiska lekarskiego sprowadza się do tego, że przychody z przyjmowania pacjentów z tym statusem są istotnie ograniczone, podczas gdy koszty prowadzenia gabinetu – takie jak wynajem, wynagrodzenia personelu, ubezpieczenia czy zakup sprzętu medycznego – rosną w normalnym tempie inflacyjnym. W efekcie prowadzenie prywatnej praktyki staje się coraz mniej opłacalne.
Dojrzewająca debata polityczna i inicjatywy parlamentarne
Zdaniem VAS fakt, że w parlamencie federalnym pojawia się seria inicjatyw dotyczących reformy systemu zwiększonego zwrotu kosztów, świadczy o dojrzałości politycznej debaty. Propozycje padają z różnych stron sceny politycznej, co – według związku – pokazuje rosnącą świadomość problemu wśród decydentów.
Alexia Bertrand z partii Anders opowiedziała się za ograniczeniem automatycznego nadawania statusu, wskazując na potrzebę większej selektywności w identyfikowaniu osób rzeczywiście uprawnionych do pomocy. Daniel Bacquelaine z MR domaga się bardziej rygorystycznych kontroli, które obejmowałyby nie tylko dochody, ale również majątek. Jean-François Gatelier z Les Engagés wezwał do szerokiej rewizji całego statusu, sugerując konieczność głębszej reformy wykraczającej poza drobne korekty.
W ocenie VAS inicjatywy te pochodzą z różnych części spektrum – od centrolewicy, przez centrum, po centroprawicę – co ma wskazywać, że przekonanie o potrzebie zmian wykracza poza tradycyjne podziały ideologiczne. Jednocześnie wciąż pozostają różnice co do konkretnych rozwiązań, które powinny zostać przyjęte.
Ministerstwo zdrowia zapowiada korekty
Frank Vandenbroucke, federalny minister zdrowia z flamandzkiej Partii Socjalistycznej, niedawno publicznie przyznał, że system zwiększonego zwrotu kosztów wymaga dostosowania do obecnych realiów. Zapowiedział pakiet działań, których celem ma być ograniczenie nadużyć i lepsze dopasowanie kryteriów do rzeczywistej sytuacji materialnej osób korzystających ze wsparcia.
Minister wskazał m.in. na potrzebę wykluczenia z programu niektórych przypadków związanych z posiadaniem wielu nieruchomości – według niego osoby dysponujące znacznym majątkiem w postaci mieszkań czy domów na wynajem nie powinny korzystać z mechanizmu przeznaczonego dla osób w trudnej sytuacji. Zapowiedział też lepsze uwzględnianie dochodów uzupełniających, które dziś często nie są odpowiednio wychwytywane, a także skuteczniejsze identyfikowanie konstrukcji prawnych opartych na spółkach, wykorzystywanych do ukrywania faktycznego poziomu zamożności. Tego typu praktyki – jak wskazano – mają występować szczególnie wśród osób samozatrudnionych i właścicieli firm.
Poszukiwanie równowagi między solidarnością a zrównoważeniem
Jos Vanhoof podsumowuje stanowisko VAS ostrożnym optymizmem wobec ministerialnych zapowiedzi. Ocena jest taka, że kierunek zmian wydaje się właściwy, ale bez realnych działań wspierających opiekę ambulatoryjną presja na prywatne praktyki będzie narastać.
Zgłaszany przez Vlaams Artsensyndicaat model opt-in – jak podkreśla Vanhoof – nie ma być odejściem od solidarności społecznej, lecz próbą jej utrzymania w dłuższej perspektywie. Związek argumentuje, że masowe rozszerzenie programu bez odpowiedniej selekcji beneficjentów z czasem podważa społeczną akceptację dla samej idei wsparcia. Gdy zbyt duża część osób mieszkających w Belgii korzysta z preferencyjnych warunków, pozostali mogą coraz częściej kwestionować sprawiedliwość systemu i swoją gotowość do jego finansowania z podatków oraz składek ubezpieczeniowych.
Debata o przyszłości zwiększonego zwrotu kosztów leczenia pozostaje otwarta i najpewniej będzie przybierać na sile w kolejnych miesiącach. Wraz z doprecyzowaniem zapowiadanych reform przez ministerstwo zdrowia oraz z pracami parlamentu federalnego nad kolejnymi inicjatywami ustawodawczymi, spór o kryteria, kontrolę i zakres solidarności w ochronie zdrowia będzie wracał z coraz większą intensywnością.
