INAMI/RIZIV chce ograniczyć zbędne badania i zabiegi – lekarze porównają swoją praktykę z innymi

Krajowy Instytut Ubezpieczeń Chorobowych i Inwalidzkich INAMI/RIZIV chce ograniczyć wykonywanie badań i terapii o niskiej wartości oraz zmniejszyć nieuzasadnione różnice w praktyce lekarskiej. Lekarze zyskają szerszy dostęp do danych o swojej działalności i wystawianych receptach, a z czasem będą mogli porównywać swoją praktykę z praktyką innych lekarzy. Narzędzia porównawcze otrzymają również szpitale. Szczegóły polityki instytut przedstawił w planie operacyjnym obejmującym 29 działań na lata 2026-2027.

Czym jest Appropriate Care

Celem podejścia Appropriate Care, czyli „skutecznej opieki", jest – zgodnie z definicją INAMI/RIZIV – zapewnienie „właściwej opieki we właściwym czasie, we właściwym miejscu i przez najbardziej odpowiedniego świadczeniodawcę". Chodzi m.in. o ograniczenie świadczeń o niskiej wartości oraz nieuzasadnionych różnic w praktyce. Takie różnice nie oznaczają jednak automatycznie, że dana praktyka jest problematyczna.

Wieloletni plan strategiczny Appropriate Care 2026-2027 przedstawiono w czerwcu. Teraz INAMI/RIZIV szczegółowo opisał jego realizację w planie operacyjnym obejmującym 29 kart działań. Dotyczą one m.in. narzędzi informacji zwrotnej, przejrzystości danych, monitorowania wskaźników, analizy różnic w praktyce, audytów szpitalnych, współpracy z towarzystwami naukowymi oraz stopniowego włączania praktyki opartej na dowodach naukowych (Evidence-Based Practice) do polityki federalnej.

Dla każdego działania plan określa inicjatywę, kontekst, osoby odpowiedzialne, zaangażowanych partnerów oraz harmonogram realizacji. Nie chodzi więc o 29 nowych obowiązków wchodzących w życie od razu. Część prac dotyczy rozwoju narzędzi i struktur zarządzania, w tym powołania Komisji Appropriate Care. Inne działania będą bardziej bezpośrednio odczuwalne dla świadczeniodawców.

Więcej informacji o własnej praktyce

Za pośrednictwem platformy ProSanté INAMI/RIZIV chce udostępniać świadczeniodawcom więcej danych. Od kwietnia lekarze mogą sprawdzać indywidualne statystyki dotyczące swojej działalności. Druga wersja narzędzia, zaplanowana na koniec 2027 r., ma umożliwić porównanie własnej praktyki z praktyką lekarzy w podobnej sytuacji.

Osobny moduł obejmie recepty wystawiane przez lekarzy i dentystów, ze statystykami dotyczącymi przepisywanych świadczeń, leków i wyrobów medycznych. Porównanie z innymi przepisującymi również przewidziano na koniec 2027 r.

Ważną rolę w monitorowaniu tzw. „wskaźników oczywistego odchylenia od dobrej praktyki medycznej" odgrywa Krajowa Rada ds. Promocji Jakości (CNPQ/NRKP). Wskaźniki te pozwalają świadczeniodawcom ocenić, jak ich sposób przepisywania lub rozliczania świadczeń wypada na tle ustalonego progu.

Gdy świadczeniodawca przekroczy ten próg, określany przez INAMI/RIZIV jako „próg odpowiedzialności", może zostać poproszony o wyjaśnienia. Jeśli przekroczenia nie da się uzasadnić, mogą zostać podjęte odpowiednie działania. W monitorowanie zaangażowana jest Służba Oceny i Kontroli Medycznej (SECM/DGEC).

Profile działalności i statystyki umożliwiające porównania między placówkami mają powstać także dla szpitali. Wśród zabiegów, w przypadku których wskaźniki mają uwidocznić różnice w udzielanej opiece, plan wymienia m.in. meniscektomię i chirurgię bariatryczną.

Kontynuacja audytów szpitalnych

INAMI/RIZIV zamierza dalej rozwijać audyty szpitalne, by sprawdzać m.in., czy udzielana opieka opiera się na dowodach naukowych i jest zgodna z zasadami Appropriate Care. Oprócz pogłębionych audytów tematycznych mają powstać również krótsze i bardziej ukierunkowane audyty medyczne. Ich wyniki mają pomóc w wskazaniu obszarów wymagających poprawy, które następnie będą monitorowane.

Towarzystwa naukowe zostaną włączone w wybór tematów wymagających dokładniejszej analizy. Będą mogły wskazywać różnice w praktyce zasługujące na szczególną uwagę oraz obszary, w których mogą być udzielane świadczenia o niskiej wartości.

Dla niektórych zagadnień mogą zostać powołane izby naukowe. Dwa projekty pilotażowe dotyczą niewydolności nerek i udaru mózgu – obszarów, w których audyty szpitalne zostały już przeprowadzone.

Kluczową rolę w koordynowaniu praktyki opartej na dowodach naukowych otrzyma Federalne Centrum Wiedzy o Opiece Zdrowotnej (KCE). Jeden portal ma gromadzić wiedzę i zalecenia naukowe dla świadczeniodawców. Strukturalnej aktualizacji mają też podlegać wytyczne BAPCOC dotyczące racjonalnego stosowania antybiotyków w opiece ambulatoryjnej oraz zalecenia dotyczące ich stosowania w szpitalach.

Realizacja rozłożona na dwa lata

Dziesięć działań dotyczy bezpośrednio dwóch głównych osi operacyjnych planu – ograniczenia świadczeń o niskiej wartości oraz nieuzasadnionych różnic w praktyce. Pozostałe 19 obejmuje obszary przekrojowe, m.in. lepsze wykorzystanie danych oraz budowę ogólnych ram i struktur zarządzania. Przygotowany ma zostać również kolejny cykl planowania na lata 2028-2029.

Realizacja planu obejmie lata 2026 i 2027. Centralną rolę koordynacyjną odegra Dyrekcja Appropriate Care w INAMI/RIZIV, we współpracy z innymi służbami instytutu oraz partnerami instytucjonalnymi, naukowymi i terenowymi.

Plan może jednak zostać zmieniony, uzupełniony lub doprecyzowany w zależności od zmieniających się priorytetów, dostępnych danych, sygnałów z praktyki oraz realnie dostępnych środków. Dla lekarzy jego skutki będą więc widoczne stopniowo. Wszystkie 29 kart działań, wraz z harmonogramem i osobami odpowiedzialnymi, udostępniono na stronie INAMI/RIZIV.