Nowe narzędzie do wykrywania nadużyć w belgijskiej ochronie zdrowia – AIM będzie analizować dane świadczeniodawców

Ustawa z 20 lipca 2026 r. wprowadzająca różne przepisy w dziedzinie zdrowia, opublikowana 11 sierpnia w belgijskim dzienniku urzędowym Moniteur belge, daje Agencji Międzykasowej (Agence intermutualiste, AIM) nową podstawę prawną do analizowania i krzyżowego zestawiania danych w celu wykrywania możliwych nadużyć w obowiązkowym ubezpieczeniu zdrowotnym. Główne założenia tego rozwiązania przedstawił już w czerwcu portal Le Spécialiste, gdy przepisy miały jeszcze formę projektu ustawy.

Reforma została zapisana w artykule 67 ustawy i zmienia artykuł 278 ustawy programowej (I) z 24 grudnia 2002 r. AIM będzie mogła prowadzić analizy na wniosek instytucji ubezpieczeniowych, występując jako podmiot przetwarzający w rozumieniu RODO. Celem nowych przepisów jest kontrolowanie prawidłowego stosowania zasad obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego i świadczeń chorobowych, a także zwalczanie nadużyć ze strony poszczególnych świadczeniodawców.

Instytucje ubezpieczeniowe będą mogły zwracać się do AIM między innymi o prowadzenie kontroli tematycznych dotyczących określonych grup świadczeniodawców, w tym o sprawdzanie, czy w danej grupie nie dochodzi do przekraczania przewidzianych przepisami progów rozliczeniowych. Analiza będzie mogła zostać zlecona również wtedy, gdy pojawią się „poważne i konkretne poszlaki” wskazujące na nieprawidłowości albo na rozliczanie przez pojedynczego świadczeniodawcę świadczeń zbędnych lub niepotrzebnie kosztownych. Takie sygnały mogą pochodzić od członków kas chorych, samych świadczeniodawców, a także z ustaleń kas oraz Służby Oceny i Kontroli Medycznej (SECM) działającej przy INAMI/RIZIV.

Odchylenia od średniej statystycznej

W ramach nowych uprawnień AIM będzie mogła analizować dane osobowe gromadzone i przetwarzane przez instytucje ubezpieczeniowe, aby wskazywać świadczeniodawców, których profil „mógłby wskazywać” na działania objęte przepisami dotyczącymi ubezpieczenia zdrowotnego.

Ustawa wymienia wprost jako jedno z kryteriów sytuacje, w których liczba lub łączny koszt określonych świadczeń albo recept rozliczanych przez konkretnego świadczeniodawcę odbiega „w istotny sposób od średniej statystycznej”. Profil świadczeniodawcy będzie można wskazać także wtedy, gdy pojawi się uzasadnione domniemanie, że nie przestrzega on wymogów ustawowych lub wykonawczych, zasad dobrej praktyki medycznej albo obowiązujących progów rozliczeniowych.

Analizy będą mogły służyć również do opisania całościowego sposobu działania danego świadczeniodawcy oraz, w razie potrzeby, porównania jego praktyki z innymi. AIM będzie mogła także oszacować ryzyko, że dany świadczeniodawca dopuści się działań objętych ustawą o obowiązkowym ubezpieczeniu zdrowotnym.

Jakie dane będzie mogła analizować AIM

Przepisy określają kategorie danych, które AIM będzie mogła przetwarzać poprzez ich selekcję, łączenie, agregowanie i analizę. Obejmują one informacje dotyczące samego świadczeniodawcy, w tym jego numer INAMI, kod zawodowy oraz miejsce wykonywania działalności. Ustawa wymienia również okresy niezdolności do pracy i dane o wypłaconych mu świadczeniach.

W przypadku osób ubezpieczonych przetwarzane dane będą pseudonimizowane. Mogą obejmować między innymi informacje o uprawnieniach ubezpieczeniowych, statusie podwyższonej refundacji, okresach niezdolności do pracy, płci, dacie urodzenia, sektorze statystycznym miejsca zamieszkania oraz – jeśli ma to zastosowanie – dacie zgonu.

Analizie będą mogły podlegać także informacje dotyczące świadczeń i recept. Chodzi między innymi o rozliczone kwoty i dopłaty, daty udzielenia świadczeń oraz wystawienia recept, decyzje lub zgody lekarza orzecznika, miejsce udzielenia świadczenia, sposób rozliczenia, a także dane związane z przyjęciem do placówki opieki zdrowotnej.

Wyniki trafią do kas chorych i SECM

AIM będzie zobowiązana do przekazywania wyników przeprowadzonych analiz, wraz z tożsamością objętych nimi świadczeniodawców, wszystkim instytucjom ubezpieczeniowym oraz Służbie Oceny i Kontroli Medycznej INAMI/RIZIV. Podmioty te będą mogły wykorzystywać otrzymane informacje oddzielnie lub wspólnie w ramach przysługujących im kompetencji kontrolnych. Zakres przekazywanych danych osobowych ma być jednak ograniczony do informacji istotnych i niezbędnych do realizacji tego celu.

Każdemu przekazaniu wyników ma towarzyszyć pisemne uzasadnienie zawierające opis zastosowanych kryteriów lub wskazujące na zidentyfikowane podwyższone ryzyko. Jeżeli przy szacowaniu ryzyka wykorzystywane będą algorytmy, w uzasadnieniu trzeba będzie również przedstawić informacje o przyjętych rozwiązaniach metodologicznych oraz ich precyzji. Świadczeniodawca, którego analiza dotyczy, będzie mógł wystąpić o udostępnienie mu takiego uzasadnienia.

Pliki zawierające wyniki analiz prowadzonych przez AIM będą mogły być przechowywane przez maksymalnie dziesięć lat, do czasu wyczerpania drogi odwoławczej. Dostęp do tych danych będzie zastrzeżony dla osób objętych ustawowym, statutowym lub umownym obowiązkiem zachowania poufności.