Lekarz z Namur oskarża kasy chorych o blokowanie zwrotów kosztów zatwierdzonych przez INAMI

Dr Fabrice Goossens, anestezjolog i specjalista leczenia bólu pracujący w Namur, opublikował list otwarty skierowany do mediów, w którym stawia poważne zarzuty pod adresem niektórych belgijskich kas chorych. Według lekarza instytucje te bezprawnie odmawiają pacjentom zwrotu kosztów za świadczenia medyczne wykonywane w prywatnym gabinecie. Dr Goossens twierdzi, że posiada korespondencję z Narodowym Instytutem Ubezpieczenia Zdrowotnego i Rent (INAMI), która potwierdza, że kwestionowane procedury są zgodne z obowiązującą nomenklaturą medyczną. Lekarz apeluje o powołanie niezależnej komisji parlamentarnej mającej zbadać funkcjonowanie kas chorych w belgijskim systemie opieki zdrowotnej.

Poważne zarzuty wobec kas chorych

W swoim liście otwartym dr Goossens formułuje bardzo ostre oskarżenia wobec części organizmów ubezpieczeniowych. Zarzuca im m.in. działania sprzeczne z prawem, konflikt interesów, manipulowanie dokumentacją oraz osiąganie nieuzasadnionych korzyści finansowych.

Zdaniem lekarza decyzje o odmowie zwrotu kosztów nie są przypadkowe. Twierdzi on, że mają one na celu podważenie działalności lekarzy prowadzących prywatną praktykę oraz wpływanie na debatę dotyczącą suplementów honorariów i zmian w nomenklaturze świadczeń medycznych.

Dr Goossens podkreśla, że jego zarzuty nie wynikają z emocjonalnej reakcji na pojedyncze przypadki, lecz opierają się na dokumentach oraz korespondencji, które – jak twierdzi – mogą zostać przedstawione jako dowód.

Zabiegi zgodne z nomenklaturą INAMI

Spór dotyczy głównie procedur stosowanych w leczeniu bólu, wykonywanych ambulatoryjnie. Wśród nich znajdują się m.in. selektywne blokady diagnostyczne czy leczenie radiofrekwencyjne unerwienia stawów międzywyrostkowych.

Lekarz przywołuje między innymi kod nomenklatury 202436, który określa procedurę selektywnej blokady diagnostycznej unerwienia stawu międzywyrostkowego na co najmniej trzech poziomach stawowych z wykorzystaniem diagnostyki obrazowej. Zgodnie z przepisami zabieg ten może być wykonywany maksymalnie trzy razy w roku.

Aby rozwiać wątpliwości dotyczące możliwości wykonywania takich procedur poza szpitalem, dr Goossens pod koniec 2025 r. zwrócił się z zapytaniem do służby odpowiedzialnej za nomenklaturę w INAMI. W odpowiedzi z 4 grudnia 2025 r. zespół Mednom potwierdził, że ultrasonografia jest uznawana za metodę diagnostyki obrazowej.

Według tej interpretacji jedyne ograniczenia dotyczą wykonywania znieczulenia ogólnego poza środowiskiem szpitalnym. Pozostałe świadczenia mogą być realizowane ambulatoryjnie, o ile spełniają wymagania nomenklatury oraz standardy dobrej praktyki medycznej.

Odmowy zwrotów mimo stanowiska INAMI

Mimo tej interpretacji niektóre kasy chorych mają systematycznie odmawiać zwrotu kosztów za takie świadczenia, jeśli są one wykonywane w prywatnym gabinecie i rozliczane za pośrednictwem elektronicznego systemu e-attest.

Dr Goossens przytacza w liście fragment pisma wysłanego przez jedną z kas chorych do pacjentki. Instytucja ta stwierdziła, że nie może zaakceptować wniosku o zwrot kosztów, ponieważ procedura oznaczona kodem 202436 powinna być wykonywana w ramach hospitalizacji dziennej i wymaga wskazania numeru miejsca wykonania zabiegu.

Zdaniem lekarza stanowisko to stoi w sprzeczności z interpretacją przedstawioną przez INAMI. W jego ocenie prowadzi to do nieuzasadnionych odmów zwrotów, które uderzają zarówno w pacjentów, jak i w lekarzy.

Wyższe koszty dla systemu opieki zdrowotnej

Dr Goossens zwraca również uwagę na konsekwencje finansowe takich decyzji. Jeśli zwroty kosztów za zabiegi ambulatoryjne są odrzucane, pacjenci często kierowani są do szpitali, gdzie te same procedury wykonywane są w ramach hospitalizacji dziennej.

Według lekarza oznacza to znacznie wyższe wydatki dla systemu opieki zdrowotnej. W przypadku hospitalizacji dziennej naliczany jest bowiem ryczałt szpitalny wynoszący około 1 000 euro, który obciąża budżet publiczny.

Apel o komisję parlamentarną

Specjalista uważa, że opisane praktyki wymagają reakcji na szczeblu politycznym. Przypomina, że od dawna pojawiają się postulaty dotyczące zbadania działalności kas chorych przez komisję parlamentarną, jednak dotąd nie podjęto takich działań.

Zdaniem dr. Goossensa organizmy ubezpieczeniowe w Belgii zyskały bardzo silną pozycję w systemie opieki zdrowotnej, dysponując znacznymi środkami publicznymi, a jednocześnie – jak twierdzi – nie zawsze wypełniając w pełni swoją rolę ubezpieczyciela zdrowotnego.

Lekarz apeluje o powołanie niezależnej komisji parlamentarnej, która przeanalizowałaby praktyki kas chorych oraz ich wpływ na funkcjonowanie belgijskiego systemu opieki zdrowotnej. Jak zaznacza, przed upublicznieniem sprawy zwrócił się już do INAMI oraz do związków zawodowych lekarzy i oczekuje na stanowisko instytucji, których dotyczą jego zarzuty.