Federalny minister zdrowia Frank Vandenbroucke przedstawił w komisji zdrowia Izby Reprezentantów czteroletni plan działań wymierzonych w oszustwa w systemie ubezpieczenia zdrowotnego. Program obejmujący lata 2026-2030 zakłada wprowadzenie bardziej restrykcyjnych narzędzi kontroli i sankcji, których celem jest ograniczenie nadużyć finansowych kosztujących system ochrony zdrowia miliony euro rocznie. Propozycje te wpisują się w szerszy kontekst oszczędności w sektorze zdrowia oraz reakcję na głośne sprawy oszustw, które w ostatnim czasie ujawniły skalę problemu po stronie świadczeniodawców.
Milionowe nadużycia ujawnione w ostatnich latach
W listopadzie ubiegłego roku, w trakcie intensywnych debat rządowych na temat kontroli osób długotrwale chorych, na jaw wyszła sprawa oszustwa o wyjątkowo dużej skali. Pielęgniarka środowiskowa z Flandrii, jednocześnie radna partii Vlaams Belang, została zatrzymana pod zarzutem wieloletniego wystawiania fikcyjnych rachunków za świadczenia, które nie miały miejsca. Według śledczych deklarowała ona opiekę nawet nad 90 pacjentami dziennie, podczas gdy w praktyce standardem w tym zawodzie jest obsługa od dziesięciu do piętnastu osób.
W innym przypadku skazany został farmaceuta, który przez blisko 30 lat otrzymywał refundacje za leki, których nigdy nie wydawał pacjentom. Obie sprawy dotyczyły kwot sięgających wielu milionów euro i znacząco nadwyrężyły system ubezpieczenia zdrowotnego i rentowego, już obciążony programem oszczędnościowym.
Czteroletnia strategia walki z oszustwami
W odpowiedzi na te wydarzenia minister zdrowia zaprezentował we wtorek kompleksowy plan działań na lata 2026-2030. Jak wyjaśnił, obejmuje on kilkadziesiąt inicjatyw realizowanych przez INAMI, a także we współpracy z federalną służbą zdrowia publicznego, federalną agencją leków oraz instytucjami ubezpieczeniowymi, w tym kasami chorych.
Celem strategii jest zarówno skuteczniejsze wykrywanie nadużyć, jak i szybsze odzyskiwanie nienależnie wypłaconych środków oraz wzmocnienie odpowiedzialności wszystkich podmiotów uczestniczących w systemie.
Limity świadczeń i odwrócenie ciężaru dowodu
Pierwszy pakiet działań koncentruje się na kontroli świadczeniodawców medycznych. Z danych służby kontrolnej INAMI wynika, że w 2025 r. zakończono 47 postępowań dotyczących oszustw na łączną kwotę 4,3 mln euro, a dodatkowo nałożono grzywny w wysokości 2 mln euro.
Jednym z kluczowych rozwiązań jest wprowadzenie maksymalnych limitów świadczeń. Jak podkreślił minister, w wielu przypadkach zgłaszane działania były oczywiście nierealistyczne. Nowe podejście zakłada odwrócenie ciężaru dowodu: to nie inspektorzy INAMI będą musieli wykazywać, że dane rozliczenia są nadużyciem, lecz świadczeniodawcy będą zobowiązani udowodnić ich prawidłowość. Ma to znacząco skrócić procedury odzyskiwania środków.
Podejrzane sprawy będą szybciej kierowane do audytoratu pracy, co może prowadzić do postępowań sądowych. Obecnie 69 takich spraw jest już w toku.
Surowsze sankcje i obowiązki po stronie pacjentów
Minister zapowiedział również prace nad projektem ustawy zaostrzającej sankcje wobec sprawców nadużyć. Jednym z rozważanych narzędzi jest możliwość zawieszania numerów identyfikacyjnych INAMI na okres do dwóch lat, co w praktyce uniemożliwiłoby wykonywanie zawodu w publicznym systemie ochrony zdrowia.
Nowe regulacje miałyby objąć także pacjentów. Sankcje groziłyby osobom, które, będąc świadkami oszukańczych praktyk swojego lekarza, odmówią współpracy z organami prowadzącymi postępowanie.
Rola kas chorych w zwalczaniu nadużyć
Frank Vandenbroucke przypomniał, że kasy chorych, odpowiedzialne za wypłatę zasiłków chorobowych i refundację kosztów leczenia, są obecnie oceniane pod kątem skuteczności w walce z oszustwami. Coraz większa część ich finansowania ze strony państwa ma charakter zmienny i jest uzależniona od realizacji celów w zakresie zapobiegania nadużyciom. Dotyczy to zwłaszcza kontroli niezdolności do pracy oraz przypadków łączenia zasiłków chorobowych z innymi dochodami.
Minister zapowiedział również, że w 2026 r. INAMI przeprowadzi kontrolę tematyczną dotyczącą osób wykluczonych z systemu zasiłków dla bezrobotnych, które bezpośrednio przeszły do systemu ubezpieczenia zdrowotnego i rentowego. Analiza przepływów ma pozwolić na ocenę, czy doszło do istotnego wzrostu takich przypadków w porównaniu z latami wcześniejszymi.
Wątpliwości wokół wymiany informacji medycznych
W wystąpieniu poruszono także temat środków mających ułatwić powrót do pracy osób długotrwale chorych. Jednym z nich jest dzielenie się zaświadczeniami o niezdolności do pracy między lekarzami rodzinnymi, lekarzami doradczymi kas chorych oraz lekarzami medycyny pracy. Rozwiązanie to nadal budzi opór części środowiska medycznego.
Dane pokazują, że za pośrednictwem udostępnionej platformy informacje te przekazuje 82 procent lekarzy medycyny pracy i 37 procent lekarzy doradców, natomiast wśród lekarzy rodzinnych odsetek ten wynosi zaledwie 8 procent. Minister sugeruje, że przyczyną może być niedostateczna informacja o systemie, choć nie wyklucza również obaw związanych z poufnością relacji lekarz-pacjent.
Zaprezentowany plan pokazuje, że walka z oszustwami w ochronie zdrowia wymaga nie tylko zmian prawnych, lecz także przełamania barier organizacyjnych i etycznych, zanim nowe rozwiązania będą mogły w pełni zafunkcjonować.
