Belgijskie kasy chorych zarządzają środkami publicznymi, gromadzą majątek liczony w miliardach euro, sprzedają komercyjne ubezpieczenia i jednocześnie współdecydują o kształcie polityki zdrowotnej. To, co przez lata uchodziło za naturalny element systemu, zdaniem ekonomisty Ivana Van de Cloota stało się dziś fundamentalnym problemem, coraz trudniejszym do uzasadnienia zarówno ekonomicznie, jak i organizacyjnie.
Van de Cloot, były główny ekonomista think tanku Itinera, założyciel Fundacji Merito i współpracownik ośrodka analitycznego Vista Minds, od lat analizuje belgijski system ochrony zdrowia. W swoich wypowiedziach nie kryje krytyki wobec kas chorych, które jego zdaniem łączą zbyt wiele ról i kompetencji w jednym modelu instytucjonalnym.
Rezerwy finansowe czy nadmiar kapitału
Kasy chorych podkreślają, że prawo nakłada na nie obowiązek tworzenia rezerw finansowych i zaznaczają, że nie wypłacają zysków, mimo że ich majątek systematycznie rośnie. Van de Cloot przyznaje, że wymóg utrzymywania minimalnych rezerw faktycznie istnieje, jednak jego zdaniem jest on dziś interpretowany zbyt szeroko.
Ekonomista wskazuje, że odpowiedzialność finansowa kas chorych w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego jest ograniczona, jasno zdefiniowana i objęta pułapami. Ostatecznym gwarantem stabilności systemu pozostaje rząd federalny. To zasadniczo odróżnia je od prywatnych ubezpieczycieli, którzy ponoszą pełne ryzyko finansowe.
Zdaniem Van de Cloota taka ograniczona odpowiedzialność w ramach systemu RIZIV nie tłumaczy, dlaczego kasy chorych zgromadziły strukturalne majątki sięgające miliardów euro, które dodatkowo nie są wyraźnie oddzielone od ich działalności uzupełniającej i komercyjnej. W jego ocenie wysokie rezerwy świadczą o wyjątkowo korzystnych regulacjach. Prywatni ubezpieczyciele są zaskoczeni skalą zysków kas chorych – zauważa.
Solidarność jako argument polityczny
Na zarzut, że krytyka kas chorych bywa przedstawiana jako atak na solidarność społeczną, Van de Cloot odpowiada, że jest to przede wszystkim narracja polityczna. Jego zdaniem solidarność stała się tarczą chroniącą istniejący model instytucjonalny przed reformą.
Ekonomista podkreśla, że kasy chorych nie ponoszą nieograniczonej odpowiedzialności finansowej, a mimo to każda próba zasadniczej krytyki bywa interpretowana jako podważanie solidarności. W rzeczywistości – jak twierdzi – debata dotyczy władzy, legitymacji i konfliktu ról, a nie samej idei solidarności.
Nierówne reguły gry
Van de Cloot zgadza się z oceną N-VA, według której kasy chorych funkcjonują coraz bardziej jak prywatni ubezpieczyciele, nie podlegając jednak tym samym zasadom fiskalnym. Prywatne firmy ubezpieczeniowe płacą podatki ubezpieczeniowe, podatki od majątku oraz podatek od osób prawnych, podczas gdy kasy chorych są z tych obciążeń zwolnione.
Jednocześnie pracownicy finansowani ze środków publicznych mogą prowadzić marketing ubezpieczeń dodatkowych sprzedawanych na zasadach rynkowych. Zdaniem ekonomisty jest to strukturalne naruszenie zasad uczciwej konkurencji, które w żadnym innym sektorze nie zostałoby zaakceptowane. Polityczna drażliwość tematu nie ma nic wspólnego z logiką ekonomiczną – ocenia.
Czy wyrok z 2011 r. stracił aktualność
Trybunał Konstytucyjny w 2011 r. uznał różne traktowanie podatkowe kas chorych i prywatnych ubezpieczycieli za zgodne z prawem. Van de Cloot uważa jednak, że orzeczenie to odzwierciedlało realia sprzed kilkunastu lat. Od tego czasu na poziomie europejskim pojawiły się postępowania, w których różnice te uznano za problematyczne, a politycy reagowali kolejnymi ustawami naprawczymi.
Według ekonomisty było to jedynie odsuwanie problemu w czasie, a nie jego rozwiązanie. W dłuższej perspektywie taka nierówność – jego zdaniem – jest fundamentalnie nie do utrzymania.
Analiza ministerstwa bez przełomu
Minister finansów Jan Jambon zlecił analizę dotyczącą opodatkowania kas chorych. Van de Cloot podchodzi do tej inicjatywy sceptycznie. Jego zdaniem można zamawiać kolejne raporty, ale obecnie niewiele wskazuje na rzeczywistą zmianę kursu, ponieważ brakuje politycznego momentu na reformę.
Zauważa jednak, że sama debata ulega zmianie. Im częściej pozycja kas chorych jest publicznie kwestionowana, tym trudniej bronić nieefektywności i konfliktów interesów. Nawet niewielki wzrost efektywności, rzędu jednego procenta, oznaczałby oszczędności liczone w dziesiątkach milionów euro.
Van de Cloot zwraca też uwagę na rosnącą koncentrację wpływów kas chorych w sektorze ubezpieczeń, placówkach opieki zdrowotnej, aptekach oraz rozwiązaniach cyfrowych, takich jak aplikacja Doktr. Ta siła finansowa i organizacyjna ukształtowała się historycznie, lecz w nowoczesnym państwie prawa coraz trudniej ją uzasadnić.
„Drzwi obrotowe” między polityką a kasami chorych
Ekonomista krytykuje również zjawisko tak zwanych „drzwi obrotowych”, czyli przechodzenia tych samych osób między kierowniczymi stanowiskami w kasach chorych a kluczowymi funkcjami w gabinetach ministerialnych lub administracji odpowiedzialnej za politykę zdrowotną.
Jego zdaniem takie ruchy kadrowe tworzą przynajmniej pozór, że decyzje zapadają w zamkniętych sieciach wpływu. W innych sektorach – jak podkreśla – nie byłoby to społecznie akceptowalne.
Niemcy jako możliwa inspiracja
Pytany o możliwość zastosowania modelu niemieckiego, w którym prywatni ubezpieczyciele mogą oferować również obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, Van de Cloot przypomina, że podobne propozycje pojawiały się już dwie dekady temu.
W Niemczech prywatni ubezpieczyciele działają zarówno w segmencie obowiązkowym, jak i dodatkowym, w ramach ściśle regulowanego systemu. Zdaniem ekonomisty przekonanie, że taki model automatycznie prowadziłby do nadużyć, jest uproszczeniem. Solidarność i zakaz selekcji ryzyka można skutecznie egzekwować przepisami prawa.
Van de Cloot przyznaje, że w Belgii ta debata nigdy nie została przeprowadzona na poważnie, ponieważ od razu ją demonizowano. Jak jednak podsumowuje, to, co dziś wydaje się nie do pomyślenia, jutro może stać się przedmiotem realnej dyskusji.
