Kontrole przeprowadzane u pacjentów ujawniają niepokojący obraz belgijskiej opieki domowej – w siedmiu na dziesięć przypadków rachunki za usługi pielęgniarskie okazują się zawyżone. Dane te flamandzka stacja VRT uzyskała od kilku kas chorych. Kontrole miały charakter celowany i były następstwem podejrzeń o nadużycia finansowe. Ich wyniki sugerują, że nieuczciwe praktyki nie są odosobnione, lecz stanowią problem o charakterze systemowym.
Punktem wyjścia stała się afera związana z działalnością niezależnej pielęgniarki domowej z Houthulst, która dopuściła się oszustw na szeroką skalę. Po ujawnieniu sprawy dziennikarze VRT porozmawiali z inspektorami kas chorych, próbując określić, czy jest to przypadek wyjątkowy. Choć kontrolerzy przyznają, że nadużycia w Houthulst były szczególnie drastyczne, podkreślają jednocześnie, że podobne problemy powtarzają się regularnie.
Systemowy charakter problemu
Według inspektorów zawyżanie rachunków lub rozliczanie świadczeń, które faktycznie nie zostały wykonane, to zjawisko o charakterze systemowym. Podkreślają przy tym, że wiele pielęgniarek wykonuje swoją pracę rzetelnie – problemem pozostaje konstrukcja systemu, w którym funkcjonują.
Jeden z inspektorów przedstawił obrazowy komentarz na temat skali nadużyć: „Gdyby wydać jedno euro za każdą pielęgniarkę domową, która dopuszcza się oszustw, zbankrutowałby pan”. Inny dodał, że podczas kontroli musi korygować rozliczenia w siedmiu na dziesięć przypadków, ponieważ pacjent wymaga mniejszego zakresu opieki, niż wynika z dokumentów. Korekty te oznaczają w praktyce niższe koszty refundacji.
Brak oficjalnego potwierdzenia skali problemu
Ani INAMI/RIZIV, ani Agencja InterMutualiste nie potwierdziły oficjalnie danych przedstawionych przez inspektorów. Jak podkreślają obie instytucje, nie otrzymują one tak szczegółowych informacji od poszczególnych kas chorych, co uniemożliwia centralną analizę skali nadużyć.
Brak takiego monitoringu wskazuje na poważną lukę w nadzorze nad wydatkami w systemie ochrony zdrowia. Bez spójnych danych trudno ocenić rzeczywistą skalę zawyżania kosztów i podejmować skuteczne działania naprawcze.
Mechanizmy umożliwiające nadużycia
System opieki domowej w Belgii opiera się w dużej mierze na zaufaniu i samoregulacji. Rozliczenia bazują na deklaracjach pielęgniarki, która jest często jedyną świadkinią wykonywanych czynności. Pacjenci – zwłaszcza osoby starsze lub przewlekle chore – rzadko analizują rachunki lub kwestionują zakres deklarowanej opieki.
Dodatkowo klasyfikacja potrzeb opiekuńczych, od której zależy wysokość refundacji, jest podatna na manipulacje. Zawyżenie stopnia zależności pacjenta lub deklarowanie dodatkowych czynności prowadzi do zwiększenia płatności. Bez regularnych kontroli trudno jest wykryć takie nadużycia, szczególnie jeśli są prowadzone w sposób pozornie zgodny z procedurami.
Konsekwencje finansowe dla systemu
Jeżeli 70% przypadków wymaga korekty – jak wskazują inspektorzy – konsekwencje finansowe mogą być ogromne. Opieka domowa pielęgniarska kosztuje system ubezpieczeń zdrowotnych setki milionów euro rocznie, a systematyczne zawyżanie rachunków oznacza możliwe straty liczone w dziesiątkach, a nawet setkach milionów euro.
Są to środki, które mogłyby zostać przeznaczone na inne potrzeby – skrócenie list oczekujących, walkę z niedoborami kadrowymi czy modernizację infrastruktury medycznej. Nadużycia w opiece domowej osłabiają zdolność systemu do finansowania realnych potrzeb mieszkańców Belgii.
Wyzwania w egzekwowaniu uczciwości
Egzekwowanie rzetelnych rozliczeń w opiece domowej jest szczególnie trudne. W przeciwieństwie do świadczeń szpitalnych, które mają wielostopniową dokumentację, opieka w domu pacjenta jest znacznie trudniejsza do monitorowania. Kontrole są kosztowne i czasochłonne, a liczba inspektorów ograniczona.
Do tego dochodzi brak świadomości pacjentów w zakresie przysługującej im opieki. Obawa przed pogorszeniem relacji z pielęgniarką może powstrzymywać ich przed zgłaszaniem wątpliwości.
Potrzeba reform systemowych
Inspektorzy podkreślają, że problem ma charakter strukturalny. Brakuje skutecznych mechanizmów kontrolnych, narzędzi analitycznych do wykrywania anomalii, koordynacji między instytucjami oraz odpowiedniej edukacji pacjentów.
Reforma musiałaby obejmować m.in.:
– lepszy monitoring rozliczeń,
– wykorzystanie narzędzi analityki danych do wykrywania podejrzanych wzorców,
– zwiększenie liczby kontroli terenowych,
– edukację pacjentów w zakresie praw i świadczeń,
– dostosowanie systemu refundacji, tak by minimalizować ryzyko nadużyć.
Ustalenia VRT stawiają pod znakiem zapytania skuteczność nadzoru nad belgijską opieką domową i wskazują na konieczność działań zarówno po stronie kas chorych, jak i władz odpowiedzialnych za system ochrony zdrowia.
