Minister spraw społecznych Frank Vandenbroucke (Vooruit) zapowiedział, że od przyszłego roku wprowadzi limit liczby pacjentów, za których pielęgniarki środowiskowe będą mogły wystawiać faktury w ciągu jednego dnia. Decyzja stanowi reakcję na ujawnioną sprawę wielomilionowego oszustwa w Houthulst, gdzie pielęgniarka miała rozliczać świadczenia dla nawet 90 pacjentów dziennie.
Nowe zasady mają ograniczyć ryzyko nadużyć finansowych w systemie opieki zdrowotnej, które co roku kosztują belgijski system ubezpieczeń społecznych miliony euro. Minister ogłosił pakiet działań obejmujący nie tylko limity rozliczeniowe, ale także wzmocnienie kontroli oraz surowsze sankcje dla osób dopuszczających się oszustw.
Sprawa z Houthulst – wielomilionowe nadużycia w opiece środowiskowej
We wtorek zatrzymano pielęgniarkę środowiskową z Houthulst w Zachodniej Flandrii. Stefanie Sander, pełniąca również funkcję radnej z ramienia Vlaams Belang, przez lata miała wystawiać fałszywe faktury za świadczenia pielęgniarskie. Podczas przeszukania zabezpieczono 17 luksusowych pojazdów, przedmioty wartościowe oraz gotówkę. Straty mogą sięgać kilku milionów euro.
Według śledczych pielęgniarka rozliczała wizyty u nawet 90 pacjentów dziennie, co jest fizycznie niewykonalne przy zachowaniu podstawowych standardów opieki. Sprawa obnażyła poważne luki w systemie kontroli i monitorowania fakturowania świadczeń medycznych w ramach belgijskiego ubezpieczenia zdrowotnego.
Nowy pułap rozliczeniowy dla pielęgniarek
Od przyszłego roku będzie obowiązywał pułap rozliczeniowy, określający maksymalną liczbę pacjentów, za których pielęgniarki środowiskowe mogą wystawić faktury jednego dnia. „Gdy ktoś przekroczy ten limit, zostanie wykryty” – zapowiedział minister Vandenbroucke w audycji „De ochtend” na antenie Radia 1.
Wysokość limitu ma zależeć od rodzaju i intensywności opieki. System uwzględni różnice między prostymi świadczeniami a bardziej wymagającymi procedurami. Ostateczne parametry zostaną uzgodnione w najbliższych miesiącach wraz z kasami chorych i przedstawicielami zawodu.
Opóźniona kontrola – długotrwały problem systemowy
Obecnie weryfikacja zgodności z pułapem następuje dopiero po roku, co oznacza, że faktury z bieżącego roku będą analizowane dopiero w 2026 r. Minister podkreślił jednak, że będzie szukał sposobów na przyspieszenie kontroli, tak aby była możliwa jeszcze w trakcie roku. Wymaga to zmian w systemach informatycznych, ale pozwoliłoby na szybszą reakcję na wykrywane nieprawidłowości.
Problem znany od 2017 roku
Narodowy Instytut Ubezpieczeń Chorobowych i Inwalidztwa (RIZIV/INAMI) miał informacje o nieprawidłowościach związanych z pielęgniarką z Houthulst już w 2017 roku. Mimo to przez kolejne lata mogła ona wystawiać fałszywe faktury.
„Instytucja nie była w stanie zatrzymać tych faktur. W przyszłości RIZIV będzie mógł natychmiast zablokować numer identyfikacyjny, pod którym ktoś wystawia faktury” – powiedział minister. Według Vandenbroucke’a wstępne porozumienie w tej sprawie zostało już osiągnięte w ramach rządu federalnego.
Natychmiastowe cofanie uprawnień
Kluczowym elementem reformy ma być możliwość natychmiastowego cofnięcia numeru RIZIV, pod którym wystawiane są faktury do systemu ubezpieczeń zdrowotnych. W przypadku wykrycia oszustwa instytucja będzie mogła od razu zablokować możliwość rozliczania świadczeń, co uniemożliwi dalsze nadużycia.
W sprawie z Houthulst takie działania nie zostały podjęte przez wiele lat, co pozwoliło na narastanie skali oszustwa do milionowych kwot. Nowe przepisy mają zapobiegać podobnym sytuacjom dzięki szybszym reakcjom administracyjnym.
Powiadomienia dla pacjentów o wystawionych fakturach
Od przyszłego roku pacjenci będą otrzymywać z kas chorych powiadomienia o wszystkich fakturach wystawionych na ich dane – nawet jeśli sami nic nie płacili. „To pozwoli na szybkie wykrywanie fałszywych faktur. Obywatel będzie mógł to zauważyć i zgłosić” – wyjaśnił minister.
To dodatkowa warstwa kontroli społecznej, która angażuje pacjentów w wychwytywanie nieprawidłowości. Osoby, które zauważą rozliczenia za świadczenia, których nie otrzymały, będą mogły natychmiast zgłosić to do swojej kasy chorych.
Podobne systemy działają już w kilku krajach europejskich i okazały się skuteczne w ograniczaniu nadużyć.
Cel finansowy – 100 milionów euro rocznie
Minister wyznaczył kasom chorych nowy cel: od 2029 roku ich działania kontrolne mają przynosić co najmniej 100 milionów euro odzyskanych środków rocznie. „Jeśli kasy chorych nie osiągną tego wyniku, otrzymają mniejsze środki na swoją administrację” – zapowiedział Vandenbroucke.
Nowy mechanizm łączy finansowanie administracji z jej skutecznością w wykrywaniu oszustw, tworząc wyraźny bodziec do zwiększenia kontroli.
Minister zapowiedział, że przedstawi propozycję reform podczas najbliższego posiedzenia Rady Ministrów.
Szerszy kontekst nadużyć w opiece zdrowotnej
Sprawa z Houthulst nie jest odosobniona. Oszustwa w fakturowaniu świadczeń medycznych kosztują belgijski system ubezpieczeń społecznych setki milionów euro rocznie, obciążając budżet państwa oraz składki wszystkich ubezpieczonych.
Problem obejmuje szeroki zakres działań – od fałszywych wizyt lekarskich, przez nieuzasadnione badania, po zawyżanie czasu świadczeń rehabilitacyjnych. Opieka środowiskowa, z uwagi na swoją strukturę i trudności w bezpośredniej kontroli wykonywanych świadczeń, jest szczególnie podatna na nadużycia.
Planowane reformy wpisują się w europejskie działania mające na celu zwiększenie kontroli w systemach opieki zdrowotnej, które muszą godzić dostępność usług z odpowiedzialnym gospodarowaniem środkami publicznymi. Skuteczne zwalczanie oszustw wzmacnia nie tylko finanse publiczne, ale również zaufanie społeczne do instytucji ubezpieczeniowych.
