Sąd apelacyjny w Brukseli uniewinnił w poniedziałek pielęgniarkę z domu opieki w Zaventem, wcześniej uznaną za winną śmierci jednej z pensjonariuszek placówki. Wyrok ten kończy wieloletnią batalię prawną i rzuca światło na złożoną kwestię odpowiedzialności zawodowej w belgijskim systemie opieki zdrowotnej oraz na procedury przekazywania informacji między szpitalami a domami opieki.
Tragiczne wydarzenie miało miejsce pod koniec października 2021 roku, gdy starsza pacjentka została przyjęta do domu opieki w Zaventem po krótkim pobycie w szpitalu. W kolejnych tygodniach jej stan zdrowia gwałtownie się pogorszył, co doprowadziło do ponownej hospitalizacji 4 grudnia. Kobieta zmarła siedem dni później, 11 grudnia 2021 roku.
Błąd w dokumentacji medycznej z tragicznymi skutkami
Śledztwo wykazało, że podczas przyjęcia pacjentki do placówki doszło do poważnego błędu w dokumentacji medycznej. Karta wypisu ze szpitala jasno wskazywała, że kobieta powinna otrzymywać lek Ledertrexate raz w tygodniu. Pielęgniarka, wypełniając formularz przyjęcia, przez nieuwagę zaznaczyła jednak, że lek ma być podawany codziennie.
Ten z pozoru drobny błąd administracyjny miał dramatyczne konsekwencje. Pacjentka przez kilka tygodni otrzymywała siedmiokrotnie wyższą dawkę leku niż zalecana, co doprowadziło do poważnego osłabienia jej układu odpornościowego. W efekcie organizm nie był w stanie zwalczyć infekcji wirusowej, która ostatecznie spowodowała jej śmierć.
Kontrowersyjny wyrok sądu pierwszej instancji
Sąd karny w Brukseli, rozpatrując sprawę w pierwszej instancji, uznał pielęgniarkę za winną nieumyślnego spowodowania śmierci w wyniku niedbalstwa. Trybunał stwierdził, że istnieje bezpośredni związek przyczynowy między błędem w dokumentacji a zgonem pacjentki. Biorąc jednak pod uwagę okoliczności, sąd wymierzył karę w zawieszeniu, uznając, że nie doszło do rażącego naruszenia obowiązków zawodowych.
Zwrot w sądzie apelacyjnym – inna interpretacja odpowiedzialności
Obrona pielęgniarki złożyła apelację, która zakończyła się pełnym uniewinnieniem. Sąd apelacyjny w Brukseli przyjął inną perspektywę, uznając, że czynność wykonana przez pielęgniarkę miała charakter czysto administracyjny i przygotowawczy, a więc nie mogła stanowić ostatecznej weryfikacji zleceń lekarskich.
Zgodnie z obowiązującymi procedurami, ostateczną kontrolę nad terapią lekową pacjentów w domach opieki sprawuje lekarz koordynator. To on ma obowiązek zweryfikować dokumentację medyczną i potwierdzić schemat leczenia przed rozpoczęciem podawania leków. Sąd uznał więc, że pielęgniarka nie mogła ponosić odpowiedzialności za błąd, który powinien zostać wychwycony i skorygowany na wyższym szczeblu nadzoru medycznego.
Szerszy kontekst systemowy
Sprawa wykracza poza odpowiedzialność jednostki i odsłania problemy strukturalne w organizacji opieki nad osobami starszymi. Przekazywanie pacjentów między szpitalami a domami opieki wiąże się z ryzykiem błędów komunikacyjnych i nieścisłości w dokumentacji medycznej. Brak wystarczającej weryfikacji informacji o leczeniu może prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych.
Wyroki obu instancji – skazujący i uniewinniający – pokazują, jak różnie można interpretować zakres odpowiedzialności zawodowej w systemie opieki. Kluczowe pytanie, które wyłania się z tej sprawy, brzmi: kto ponosi ostateczną odpowiedzialność za bezpieczeństwo farmakoterapii – osoba wprowadzająca dane do dokumentacji, czy lekarz nadzorujący proces leczenia?
Sąd apelacyjny wskazał jednoznacznie, że w belgijskim systemie opieki zdrowotnej to lekarz ponosi ostateczną odpowiedzialność za zatwierdzenie terapii, a czynności administracyjne wykonywane przez personel pielęgniarski nie mogą być traktowane jako końcowy etap weryfikacji.
Wnioski dla praktyki medycznej
Uniewinnienie pielęgniarki nie oznacza, że nie doszło do błędu w procesie opieki – pokazuje jednak, że odpowiedzialność za ten błąd nie może spoczywać wyłącznie na osobie wykonującej zadania techniczne lub administracyjne. Sprawa ta podkreśla znaczenie wielopoziomowych systemów kontroli i konieczność jasnego określenia ról oraz obowiązków personelu medycznego.
Dla środowiska opieki zdrowotnej wyrok ten jest sygnałem do wzmocnienia procedur bezpieczeństwa pacjenta, zwłaszcza w obszarze przekazywania informacji między placówkami. Przypadek z Zaventem pokazuje, że nawet pozornie drobny błąd administracyjny, nieuwzględniony przez system kontroli, może doprowadzić do tragedii – a skuteczna komunikacja i współodpowiedzialność całego zespołu medycznego są kluczem do zapobiegania podobnym zdarzeniom w przyszłości.
