W Besançon trwa jeden z najbardziej wstrząsających procesów we współczesnej historii francuskiego wymiaru sprawiedliwości. Anestezjolog Frédéric Péchier stanął przed sądem przysięgłych pod zarzutem otrucia 30 pacjentów, z których 12 zmarło. Postępowanie rozpoczęte 8 września i zaplanowane do 19 grudnia budzi ogromne zainteresowanie opinii publicznej oraz środowiska medycznego. Lekarze i pielęgniarki licznie odwiedzają salę sądową, próbując zrozumieć, jak mogło dojść do tak poważnych zdarzeń i jak zapobiec podobnym tragediom w przyszłości.
Sprawa stawia fundamentalne pytania o bezpieczeństwo pacjentów, odpowiedzialność personelu medycznego oraz skuteczność mechanizmów kontroli w placówkach ochrony zdrowia. Jak to możliwe, że pacjenci zostali otruci podczas rutynowych zabiegów? Dlaczego nikt nie dostrzegł niepokojących sygnałów przez niemal dekadę? Te pytania towarzyszą zarówno rodzinom ofiar, jak i francuskim pracownikom medycznym śledzącym proces.
Sprawa, która poruszyła francuskie środowisko medyczne
Na rozprawach regularnie pojawiają się pracownicy ochrony zdrowia z całej Francji. Z uwagą obserwują przebieg postępowania dotyczącego serii tajemniczych zgonów i powikłań, do których dochodziło w latach 2008-2017 w klinice Saint-Vincent oraz w Poliklinice Franche-Comté.
„Historia obejmująca tak wielu pacjentów wydaje się niewiarygodna” – mówi Martin Marmier, 38-letni geriatra z CHU w Besançon. Podkreśla, że temat jest „regularnie” poruszany wśród personelu medycznego. Dla wielu lekarzy przypadek Péchiera stał się zawodowym koszmarem – czymś, co wydawało się niemożliwe w nowoczesnym systemie ochrony zdrowia.
„Nawet na północy Francji wszyscy o tym mówią – na bloku operacyjnym, przy stole, w pracy” – dodaje Aline Bischoff, 32-letnia chirurg dziecięca z Lille. Jej słowa pokazują, że sprawa znalazła odbicie w całym francuskim systemie opieki zdrowotnej.
Zarzuty i grożąca kara dożywocia
Dr Frédéric Péchier jest oskarżony o umyślne podtruwanie pacjentów poprzez wprowadzanie niewłaściwych substancji do worków infuzyjnych, co prowadziło do zatrzymań krążenia, ciężkich powikłań, a w 12 przypadkach – do zgonów. Lekarz odpowiada z wolnej stopy, ale w przypadku skazania grozi mu kara dożywotniego pozbawienia wolności.
Skala zarzutów jest wyjątkowa – 30 zatruć w ciągu blisko dziesięciu lat pracy. Dla porównania, śmierć podczas znieczulenia „zdarza się niezwykle rzadko: pięć zgonów lub poważnych incydentów na milion znieczuleń” – wyjaśnia profesor Jean-Michel Constantin, prezes Francuskiego Towarzystwa Anestezji i Intensywnej Terapii (Sfar). Ta dysproporcja pokazuje, jak dramatycznie odbiegała od normy sytuacja w placówkach, w których pracował Péchier.
Nie znieczulenie było problemem, lecz zatrucia
Jak podkreśla prof. Constantin, sprawa „nie dotyczy błędów w znieczuleniu, lecz zatruć”. To kluczowe rozróżnienie – chodzi o świadome działanie mające wyrządzić pacjentom krzywdę, a nie o nieprawidłowości w procedurach medycznych.
Ten aspekt budzi szczególne przerażenie w środowisku anestezjologów. „Wielu z nas myśli: to mogło przydarzyć się mojemu pacjentowi” – mówi Frédéric Le Saché, zastępca sekretarza generalnego Sfar. Sama ta myśl „mrozi krew w żyłach”. Lekarze zastanawiają się dziś, jak wykrywać podobne zachowania i jak reagować, by chronić pacjentów.
Gniew ofiar i ich bliskich
Zarzucane Péchierowi działania miały miejsce w latach 2008-2017 – tak długi okres bez wykrycia wzorca budzi ogromny gniew poszkodowanych i ich rodzin. Dlaczego nikt nie powiązał kolejnych incydentów? Dlaczego alarmy zgłaszane w placówkach nie zostały właściwie zinterpretowane?
Adwokat kliniki Saint-Vincent, Frédéric Douchez, zapewnia, że „procedury bezpieczeństwa były przestrzegane”, ale wskazuje dwie kluczowe przyczyny opóźnień w wykryciu problemu: brak przepływu informacji oraz brak wyobrażenia, że lekarz mógłby celowo szkodzić pacjentom.
Strukturalne i ludzkie źródła opóźnień
Pierwsza przyczyna miała charakter strukturalny – brak skutecznej komunikacji między różnymi oddziałami, na których dochodziło do kolejnych incydentów. Bez centralnego systemu zgłaszania zdarzeń niepożądanych trudno było dostrzec powtarzający się schemat.
Druga przyczyna wynikała z zaufania w środowisku medycznym. „Nikt nie wyobrażał sobie, że lekarz mógłby działać w sposób przestępczy” – mówi Douchez. To zaufanie, na co dzień niezbędne, w tym przypadku okazało się dramatycznie zawodne.
Pierwsze sygnały alarmowe
Dr Jacques Pignard, którego dwóch pacjentów doznało zatrzymania krążenia w Poliklinice Franche-Comté w 2009 r., zaczął podejrzewać „złośliwe działania” i próbował alarmować przełożonych. Dopiero trzeci przypadek skłonił placówkę do analizy worka infuzyjnego pacjentki. Wynik był szokujący – wykryto nienormalnie wysokie stężenie potasu i adrenaliny.
„Nigdy nie pomyślałem, że kolega lekarz mógłby to zrobić” – mówi dziś emerytowany dr Pignard. To zdanie najlepiej pokazuje dramatyczny wymiar sprawy oraz trudności z jej wykryciem.
Nadzieja na wyciągnięcie systemowych wniosków
„Temu może służyć ten proces” – mówi dr Pignard. „Jeśli zostanie skazany, przypomni to wszystkim, że coś takiego jest możliwe”. W środowisku medycznym toczy się dziś intensywna dyskusja o koniecznych zmianach: lepszym monitorowaniu zdarzeń niepożądanych, usprawnieniu komunikacji między oddziałami oraz zmniejszeniu barier w zgłaszaniu obaw dotyczących zachowań współpracowników.
Proces w Besançon może stać się punktem zwrotnym dla francuskiej medycyny i całego europejskiego systemu bezpieczeństwa pacjentów. Lekarze i administratorzy analizują procedury, zastanawiając się, jak skuteczniej wykrywać potencjalne zagrożenia.
Dla mieszkańców Belgii korzystających z transgranicznej opieki medycznej sprawa jest również przypomnieniem o znaczeniu pytań dotyczących bezpieczeństwa i procedur w odwiedzanych placówkach. Choć takie przypadki są rzadkie, pokazują, jak ważna jest czujność i świadome podejście do własnego leczenia.
Proces, który ma potrwać do 19 grudnia, niewątpliwie zostawi trwały ślad w historii francuskiej medycyny i stanie się impulsem do ponownego przemyślenia systemów ochrony pacjentów.